 解放军总医院泌尿外科 膀胱小细胞癌的 诊治及预后

膀胱小细胞癌（ SCC ）分化低，恶性 高，进展快，预后差，我院共收治四人， 均为近五年收治。现报告如下：

例 1: 男， 61 岁。因膀胱肿瘤（膀胱移行 细胞癌 II 级）行膀胱部分切除术后 3 个月 又出现血尿。 B 超：膀胱右后壁 3.1×2.0cm 的肿物。 CT 示：膀胱癌术后复发并盆腔淋巴转移。

膀胱全切双侧输尿管单口皮肤造瘘术，术中 检查膀胱右侧壁与右侧盆腔粘连固定，同侧 髂淋巴结肿大，取活检，肿瘤已包绕闭孔神 经，电刀切下，残留肿瘤上银夹两枚。 术后放疗 4650rad 。 术后病理：膀胱 SCC ，病检淋巴结完全为 转移癌取代。临床分期为 T 4 N 1 M 0. 术后 6 个月 死于肿瘤复发。

例 2 ，女， 66 岁。因间歇性无痛性肉眼血尿 7 个月入院。行膀胱镜检查：膀胱右侧壁及 三角区巨大瘤块 9×8cm ，基底宽。 病理：膀胱移行细胞癌（ TCC ）可能性大 CT 示：膀胱内后壁软组织占位病变，膀胱 癌可能性大，右肾积水。胸部 X 线，无异 常。

彩超：膀胱内巨大实性占位，伴输尿管下段实 性肿块，右肾重度积水。 行膀胱部分切除及右输尿管切除。术中两侧髂 淋巴结肿大，质硬。 病理：膀胱及输尿管神经内分泌癌（小细胞癌） 及移行上皮不典型增生，免疫组化染色 NSE （ ++ ）， CgA （ +- ）。 临床分期 T 4 N 1 M 0 。 术后 7 个月死于肝转移。

例 3 ，男， 74 岁，因间断无痛性肉眼血尿 7 天， 右腰部疼痛 1 天入院。 B 超 : 膀膀三角区实性占位伴钙化。 X 线 : 右肺钙化灶。 膀胱镜检：见膀胱三角区及颈部 3 点到 10 点布 满乳头状肿物，随机三点取活检，病理示： 膀胱三角区、颈部 SCC ，免疫组化： CK （ + ）、 CgA （ + ）、 Sgn （ ++ ）、 LCA （ - ）。

行膀胱全切回肠膀胱术，术中探查盆腔淋 巴结无肿大。术后给予盆腔放疗。 病理：膀胱三角区溃疡型 SCC 侵入前列腺。 膀胱移行上皮中 - 重度不典型增生。临床 分期 T 4 N 0 M 0 。 已随访 6 个月末见复发与转 移。

例 4 ，男， 65 岁，因间断无痛性肉眼血尿 2 年余，加重 2 月入院。 B 超：膀胱肿瘤伴双肾积水。 膀胱镜检查：基底部向右侧壁延续乳头状 肿瘤，活检疑为腺癌行手术治疗。

术中探查发现膀胱固定，前方浸润耻骨， 左侧淋巴结肿大融合成块状，大小约 14x8x5cm ，包裹左侧髂血管及闭孔神 经，并浸润骨盆，左输尿管与转移之淋 巴结粘连；

右侧淋巴结亦肿大融合，大小约 5x4x3cm ，考 虑患者为 “ 冰冻骨盆 ” ，无法行膀胱全切。因患 者左肾无功能，行左输尿管结扎，右输尿管皮 肤造口术。切除部分转移之淋巴结送病理检查。 并于左侧留置 2 枚银夹。 病理：（右髂窝淋巴结）转移性低分化神经内 分泌癌（小细胞癌）。免疫组化示： CgA （ + ）、 CK/CK7/CK20 （ — ）、 CD3/CdanT （ - ）、 HMB45 （ - ）。临床分期 T 4 N 4 M 1 3 个月 时随访已有肝转及腹水。

膀胱 SCC 临床少见，自 1981 年 Cramer 等报告第 1 例后，至今国内外文 献报告不足 200 例。本组 3 男 1 女病人， 平均年龄 66.3 岁，首发症状均为间断性 无痛性全程肉眼血尿，初次就诊时肿瘤 均已达 T4 以上。与 Abbas 等统计文献报 告 124 例患者相近。 讨 论

膀胱 SCC 的确诊主要依靠组织学检 查，包括光镜、电镜及免疫组织化学。 光镜下表现为一致的小细胞，胞浆稀 少，细胞分界不清楚，核圆形、梭形 或多形性，染色质丰富，核仁不明显， 核分裂像多见。

膀胱 SCC 需与以下几种肿瘤相鉴别  1. 尿路上皮性肿瘤 因膀胱 SCC 病理表现 多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并 可同时发生乳头状 TCC 、鳞状细胞癌或 腺癌等，因此临床中容易误诊。

本组四例中例 1 原为膀胱 TCC ，半年后复 发再次行手术治疗，证实膀胱 SCC 。例 2 术 前行二次膀胱镜下活检，提示膀胱移行细 胞上皮不典型增生及 TCC 。例 4 术前膀胱镜 下活检示异型腺体疑为腺癌。只有例 3 术前 明确诊断。

 2. 恶性淋巴瘤 主要在粘膜下浸润，但极 少与移行上皮癌并发，却可同时见于其 它器官，胞浆内也无神经内分泌颗粒。  3. 类癌 易与膀胱 SCC 相混淆，但其细胞 形态较为一致，核膜薄，染色质均匀， 核分裂像罕见，神经内分泌颗粒较多， 少见转移。

 4. 原发于肺的膀胱 SCC 膀胱 SCC 常 伴有移行上皮不典型增生及 TCC 的 特点，对有肺转移而不能确定原发 癌或者肺的原发 SCC 转移到膀胱者 具有鉴别诊断意义。

在治疗上与肺 SCC 不同，一般认为肺 SCC 对化疗及放疗敏感，多主张非手术 治疗。膀胱 SCC 则将手术列为首选，采 用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或经 尿道肿瘤电切术。有零星报道，膀胱 SCC 病人行根治性手术后 2-6 年无复发。 治 疗

单纯放疗或化疗对膀胱 SCC 的疗效差， 文献报告 8 例病人单纯放疗，平均生存 4.5 个月。然而当联合化疗或放疗，或手术后 放疗或化疗时，可能会增进疗效。

目前常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、 环磷酰胺及 VP-16 等，而且联合化疗优于 单一药物化疗。常用的联合化疗方案为 VAC 或 M-VAC 。 Abbas 等统计膀胱全切 结合联合化疗的平均生存时间为 21 个月。 Holmang 等报告一组 25 例膀胱 SCC ，在 5 例长期生存者中， 3 例为接受 TUR — Bt 术 和辅助放疗者。

预 后 Trias 等研究 23 例并复习 134 例膀胱 SCC 患 者，统计出其发病率约占原发膀胱肿瘤的 %, 约 50% 患者伴有移行细胞上皮增 生或 TCC ，诊断明确以后 2 年以内有 56% 的 早期转移率及 68.7% 的死亡率。本组病人因 体质差均未行化疗，而行术后放疗。例 1 、 例 2 分别生存 6 个月及 7 个月，后两个病人目 前正在随防中，例 3 已存活半年，例 4 已存 活三个月。

膀胱 SCC 临床少见，由于其有很强的 浸润性及转移性，病情进展迅速，预后 极差，因此需引起病理及泌尿外科医师 对此病的重视。诊治上提倡膀胱镜下早 期诊断，治疗上以膀胱全切加联合化疗 及放疗为佳。 结论