認識腎細胞癌 台北榮民總醫院 泌尿外科 林志杰 醫師 林志杰 醫師

認識泌尿系統 2 腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 括約肌

解剖結構 — 左右各一 — 分皮質 (Cortex) 、髓質 (Medulla) 功能 — 維持水份和電解質平衡 — 酸鹼值平衡 — 製造尿液 — 內分泌功能 台北榮民總醫院 泌尿外科 3 今日焦點：腎臟

腎元 (Nephron) 定義： — 腎臟製造尿液的最小功能 單位 組成： — 腎小體 (Renal Corpuscle) — 腎小管 (Renal Tubule) 數量：一顆腎臟約一 百萬個 台北榮民總醫院 泌尿外科 4

尿液的形成 5

集尿系統 (Collecting Duct System) 台北榮民總醫院 泌尿外科 6 腎盂 大腎盞 小腎盞 穹窿 漏斗 輸尿管腎 盂交接處

腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma) 腎臟腫瘤大約 80 ～ 85 ％都是惡性的 腎臟最常見的原發惡性腫瘤 Classic Triad: — 血尿 (Hematuria) — 腰痛 (Flank pain) — 腫塊 (Abdominal mass) 治療主流：外科切除。 台北榮民總醫院 泌尿外科 7

In 2006, 63,000 new cases in EU In 2006, 39,000 new cases in United States Age-standardized incidence rate per 100,000 全球腎細胞癌盛行率

腎細胞癌盛行率 Urology Division of Taipei Veteran General Hospital9 台灣

國內官方資料 腎癌發生率逐年增加 位 646 位 733 位 743 位 798 位 資料來源：國健局癌症登計年報 發生率逐年增加，近五年來上升 27% 好發年齡為 60 歲以上，男多於女

晚期腎癌病患比率未減少 初期多半無明顯不適，較不易察覺，三大典型症狀為 血尿、腰痛、腹部腫塊，但也只占 6~10% ， 約 20~30% 的病患發現時即屬晚期 晚期腎癌病患比率仍偏高，接受切除手術的效果有限， 雖非癌症十大死因，但因發現時通常是晚期， 加上惡性度極高，存活率在癌症中較低 絕大部分病患在使用第一線標靶用藥後一段時間，疾病 仍會惡化，使晚期腎癌病患仍面臨無藥可醫的窘境 即使六成早期發現，但術後仍有三成仍會復發或轉移

( 資料來源 : 2006 衛生署癌症登記報告 ) 好發在 歲之中老年人 易罹癌的年紀、性別 男性約為女性的 1.5 倍

罹癌危險因子 抽煙 : 在男女性皆增加 肥胖 : 尤其在女性 高血壓及服用降壓劑 腎疾患 : 後天性囊腎的洗腎病人, 腎結石及反復 性腎感染, 自體顯性多囊腎疾病 人類第三對染色體短臂上的腫瘤抑制基因 (VHL) 缺損 ( 3p Deletion) 職業暴露 : 石棉, 鞋子, 皮革工人 飲食方面 : 高卡路里飲食 Urology Division of Taipei Veteran General Hospital13

臨床症狀 以前在傳統，常用來描述臨床症狀的三部曲： — 腰痛、血尿及觸摸到腫瘤只佔 10-15% 的病人，並且常 發生在晚期的病人。 — 純粹以血尿作為表徵的病人約佔 60% ，腰痛及腹部腫 塊的則約佔 40% 。 事實上有 30% 的病人是因為轉移症狀像骨頭痛 或肺陰影，才發現腎臟長有癌症。 近年因為體檢、超音波、電腦斷層檢查愈來 愈普遍。因此更多的腎臟癌可以早期診斷出 來。

超音波 (ultrasound) 在腎臟出現腫瘤後，最難區分的就是良性囊腫與實 心腫瘤。利用超音波大約有 98% 的準確性來診斷單純囊 腫。超音波檢查不用顯影劑，不用放射線，因此任何人 均可安全地使用，並且費用較低。 電腦斷層掃描 (CT scan) 對於診斷腎臟腫瘤，它比 IVU 或超音波更更靈敏。 腎臟癌會因為在有顯影劑的注射下，在電腦斷層掃描時， 加強了顯相的現象。同時，電腦斷層掃描還可以偵測腎 臟週圍的淋巴腺，下腔靜脈，腎靜脈或臨近器官 是否有招受癌的侵犯。 檢查方法

核磁共振 (magnetic resonance imaging MRI) 本檢查不需注射顯影劑及曝露在放射線下，並 且能較電腦斷層掃描更準確地偵測出癌病對血管侵 犯的情形。但是因為單價過高，使用無法普遍經驗 有限。其它的檢查像細針切片它適合在病人已有其 它部位的轉移，不考慮外科治療，只為取得組織診 斷用。尿中細胞學檢查對腎臟癌沒有很大的診斷價 值但對腎盂癌卻有較高的診斷率。到目前為止並沒 有任何腫瘤標記可以對腎臟癌的篩檢，診斷或預後 評估有臨床的使用價值 。 檢查方法

腎臟血管攝影 (angiogram) 這個檢查可以看出腫瘤的新生血管，動靜脈瘺管， 或腫瘤對腎靜脈及下腔靜脈侵犯的情形。然而此檢查相 對地較俱危險性，較昂貴，需要使用大量的顯影劑，而 且大部分的資料均可由電腦斷層掃描取得，因此已很少 用它來做腎臟癌的診斷。 核子醫學檢查 (radionuclide imaging) 它可以用來對那些不能接受顯影劑的病人做腎臟檢 查。由於腎癌若轉移到骨骼其預後很差無法用外科治癒， 因此手術前找出骨骼是否有癌病侵犯是很重要的，雖然 骨骼 x 光檢查仍然有其必要，癌病轉移至骨骼可以用本方 法簡單而準確地偵測出來。然而假使病人血中 alkaline phosphatase 不高，病人也沒有骨痛則癌病轉移至骨骼的 可能性就很低。 檢查方法

腎細胞癌的腫瘤分期 台北榮民總醫院 泌尿外科 18

19 Type Clear cell Papillary type 1 Papillary type 2 Chromophobe Oncocytoma Approximate Incidence 75% 5% 10% 5% 5% Associated VHL c-Met FHBHD BHD mutations Clear Cell 75% Non Clear Cell 25% 病理區別：不同細胞型態的腎細胞癌

20

五年存活率 Five-year relative survival rates by tumor stage at diagnosis based on cases diagnosed during 1992–1999, followed through 所有病患第一期與 第二期 第三期 第四期 Drucker BJ. Cancer Treat Rev. 2005;31:536.

外科手術清除 Surgery (Radical or partial nephrectomy ) 標靶藥物治療 Targeted therapy 免疫療法 Immunotherapy 放射線治療 Radiation therapy 化學療法 Chemotherapy 冷凍治療 Cryosurgery Radiofrequency ablation (RFA) 治療方式

早期腎臟癌 根除性腎切除是對早期腎臟癌唯一能治 癒的方法。除了拿掉含有癌症的腎臟外尚需 將大片正常週圍組織同時清除，以便保證切 除了所有局部的癌細胞。 — 手術後五年存活率約 75~95% 轉移性腎臟癌 在這種情形下，雖然仍施行根除性腎摘 除。但病人的預後比起非外科治療，並沒有 明顯的改進。 — 手術後五年存活率約 0~5% 外科手術清除

按時服藥及依預約時間回診追蹤 傷口照護：注意傷口是否有感染的徵象（如：傷口處紅、腫 、熱、痛），注意是否有發燒 ( 體溫超過 38.5 ℃ ) 及畏寒的情形 發生，如有上述現象，請立即返診就醫。 飲食方面：為避免便秘，應多吃蔬菜、水果等高纖維之食物 ，並盡量採 清淡飲食以減少腎臟負擔。晚上九點前每小時應 攝取 150~200CC 之水份 ( 包括湯、果汁 ) 。 活動：手術後三個月內勿做劇烈運動及提重物 ( 勿超過 5 公斤 ) ，以防出血。 手術後居家照護

排尿：勿憋尿，觀察尿液的顏色及量，當顏色如蕃茄汁 ( 深紅 色 ) 或有解尿困難時，需立即掛急診處理，如尿液顏色是呈西 瓜汁 ( 淡紅色 ) 則臥床休息，再觀察尿液的顏色及量。 個人衛生方面：拆線一週後且引流管的傷口已癒合時，才可 採淋浴方式。 性生活方面：無特別禁忌，依個人體能恢復狀況而定。 如執行單側腎臟切除者，另一側腎臟仍會發揮正常的代謝功 能，請勿亂服成藥、止痛藥及消炎藥。 每半年定期回門診追蹤另一側腎臟功能。 手術後居家照護

追蹤治療 : 當病人在早期偵測出轉移病灶時，接 受了根除性腎切除後，也要定期的作檢查； 第一年，每三個月要做一次如下的檢查：一 般物理檢查、抽血測血球、肝功能、腎功能 、胸部 X- 光，至於電腦斷層或骨骼掃描，則 要看臨床有否需要。 病患術後追蹤

其它治療方式 冷凍治療、免疫治療、放射線治療、化學療法等， 但治療效果有限；而免疫療法中干擾素 -α （ interferon-α ）及第二介質素 (IL-2) 對轉移病灶之 病人中約有 15-20% 的人具有療效率，但都伴隨有 相當大的副作用，因此，大多保守的使用於較末 期病人。 目前對於轉移性腎細胞癌，可以使用「標靶藥物」 治療。

28 第一線使用 Avastin + IFN ( 癌思停 ) Sutent ( 紓癌特 ) Torisel ( 特癌適 ) Afinitor ( 癌伏妥 ) 第二線使用 Nexavar ( 蕾沙瓦 ) 標靶藥物 Inlyta ( 抑癌特 ) 台灣未有拿到 適應症

晚期腎癌治療目標 以往免疫療法副作用高，可能引 發感染危險，整體治療照護成本也 高，而標靶療法因毒性較低，可提 供病患較好的生活品質 腎癌治療進展日新月異，第一線 標靶接續第二線標靶治療，可爲病 患爭取時間，等待更多更新的治療 機會 提供較好的生活品質爭取更多生機 晚期腎癌患者使用第一線標靶失敗後，或不適用第一線標靶用藥者， 可接續使用第二線口服 mTOR 抑制劑，預期可造福 500 個家庭， 讓晚期腎癌患者有接受積極治療的機會

Thanks For Your Attention !! 台北榮民總醫院 泌尿外科 30