消化系统的 X 线诊断 (Digestive system) 第二军医大学长海医院放射科 王 飞
消化系统 消化腺与消化道 天然对比差 — 造影检查 观察内腔和功能。 胃肠道：口服 / 灌注硫酸钡 肝胆胰： CT. MRI. B-US. Angiography ERCP. MRCP
价 值 b 观察形态和功能，发现器 质性病变 b 根据移位情况，病变定位 b 术前估计 b 评价疗效
限 制 早期小病灶难发现 小溃疡 炎症早期 肿瘤早期 技术因素 钡、技术、体位、角度、时机
检查方法 m 透视与平片 外伤、急腹症、结石等 m 造影检查 口服法、灌注法
钡餐 (barium meal) 准备工作 ¬ 受检部位空虚 禁食 12 小时 停服影响胃肠的药物 ® 停用重金属药物 ¯ 幽门梗阻病人，必要时抽空胃液
检查步骤 先透视 少量服钡 (15-30ml) 食管、胃粘膜 再服中等至全量 ( ml) 充盈 压迫 粘膜 双重 观察形态 粘膜 蠕动 动力 轮廓 位置 张力等 多次复查 升结肠
气钡双重造影 (double contrast) 洗胃 冲洗胃粘膜表面粘液 造影剂 空气 钡剂 平滑肌松弛药物 mg 肌注 均匀涂布 显示胃小区 胃小沟 胃小凹 目的 发现早期小病变
钡灌肠 (barium enema) k 大肠双重造影 清洁肠道 钡 气 低张 k 小肠双重造影 气钡法 甲基纤维素法
消化道显示方法 粘膜法 压迫法 充盈法 双重法 相应形成的图像 粘膜相 压迫相 充盈相 双重相
食管 (esophagus) m 分段 颈 胸 腹 m 二个生理狭窄 入口 膈食管裂孔处 m 三个生理压迹 主动脉弓 左主支气管 左心房
m 轮廓光滑 管壁柔软 粘膜皱襞光整 m 蠕动 原发 继发 三期收缩
胃 (stomach) m 分区 胃底（泡） 胃体 胃窦 胃小弯 胃大弯 贲门 幽门
m 形态 高张型（牛角型） 低张型（无力型） 等张型（鱼钩型） 瀑布型
m 胃的粘膜皱襞或粘膜纹 形态可变，纵、横、斜三种 ; 体部平行， 小弯整齐，底及大弯网格状或锯齿状 ; 胃窦 部纵行，体部粘膜的延续 m 轮廓、柔软度及移动度 m 蠕动与动力 蠕动波（ 20-30” ）， 1-5 分开始排出， 2-4 小时排空， 6 小时 — 滞留
十二指肠 (duodenum) C 形，球、降、横、升四部，球呈 三角形，粘膜呈羽毛状，环绕胰头 空、回肠 (jejunum,ileum) 分界不清，空肠左上腹，粘膜羽 毛状；回肠右下腹，粘膜扁平
大 肠 盲肠，升、横、降、乙状结肠及直肠 肝、脾曲 结肠袋、结肠带 双重造影：腔壁线，无名沟，无名小区 阑 尾 光滑易移动
F 形态、功能 F 粘膜、管腔、管壁及功能
粘膜皱襞改变 À 肥厚或萎缩 炎症性改变 Á 破坏中断 恶性肿瘤、慢性炎症 Â 粘膜纠集 溃疡瘢痕收缩
管腔改变 À 龛影 Á 充盈缺损 Â 管腔狭窄 Ã 管腔扩张
管壁的改变 À 肿瘤 管壁破坏、僵硬 Á 炎症 器官变形，肠管缩短， 略可变
功能改变 À 分泌增加 空腹液增多，雪花状钡剂 Á 张力改变 高 — 腔窄 低 — 扩张 Â 蠕动改变 强 — 深而快 弱 — 浅而慢 Ã 动力改变 排空速度 炎症早期加快， 梗阻后减慢
先定位 后定性 Functional change Organic change
食管病变 p 食管憩室 p 食管静脉曲张 p 贲门痉挛 p 食管癌
食管憩室 (diverticulum) l 管腔向外突出的囊状腔隙。外牵或内压 发炎时可疼痛 l X 线表现 圆形、乳头状或三角形的钡影 突出，边缘光滑，其粘膜或管腔粘膜相连
食管静脉曲张 (esophageal varices) l 门脉高压 — 侧支循坏 — 静脉曲张 l X 线表现 方便、有效的方法 早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲 晚期 蚯蚓状 / 串珠状充盈缺损
贲门痉挛 (cardiospasm) l 下食管扩约肌失去正常的弛缓功能 l X 线表现 平片 — 增宽的纵隔内发现有液平 钡餐 — 光滑整齐的圆锥状或漏斗状 对称性狭窄，上方扩张，形 似大萝卜。吸亚硝酸异戊酯 后扩张（与贲门癌鉴别）
食管癌 l 常见的恶性肿瘤，中、下段， 40 以 上男性，进行性吞咽困难 l 早期：平坦、轻微凹陷、轻微隆起 双重造影或纤维食管镜
X 线表现 l 早期 粘膜增粗、中断、迂曲 管腔局限性充盈缺损或小龛影 管壁局限性僵硬，扩张性差 l 中晚期 粘膜破坏、中断、消失 管腔狭窄 管壁僵硬 蠕动减弱 / 消失，钡剂通过障碍 肿块
X 线表现 l 增生型 --- 充盈缺损为主 l 浸润型 --- 环形狭窄 l 溃疡型 --- 不规则龛影 l 混合型 --- 具以上两种特征
X 线表现 l 病变近端扩张 l 破入纵隔形成纵隔炎症、脓肿 l 与支气管相通，形成瘘，继发肺炎
胃及十二指肠球部溃疡 (ulcer) l 慢性病，规律性的上腹部痛 l X 线能明确溃疡部位、数目、大小 并发症及发展情况 l 好发部位 胃小弯、近小弯前后壁 十二指肠球后壁
X 线表现 直接征象 (direct sign) m 龛影 (Niche) m 龛影周围改变 ] 粘膜水肿 月晕征、狭颈征、颈圈征 ] 粘膜纠集 放射状，到达溃疡口部 ] 器官变形 十二指肠球部变形 胃腔呈 “ 砂钟状 ” 、 “ 葫芦状 ”
间接征象 (indirect sign) 功能性改变 m 痉挛 幽门痉挛、大弯侧切迹、球部激惹 m 张力和蠕动 早期增高；幽门梗阻，减低 m 分泌功能改变 胃分泌增加，胃液增多 m 动力改变 排空快 幽门梗阻，排空减慢 m 压痛 龛影部位局限性压痛
并发症 m 胃窦炎 m 慢性穿孔 穿破胃壁，龛影大而深（ 1cm ） 立位分层现象（气、液、钡） m 幽门梗阻 水肿、痉挛、疤痕 m 溃疡癌变 龛影周围结节、粘膜中断消失 出现缺盈缺损
消化道常见肿瘤 k 消化道常见肿瘤 k 好发于胃窦、贲门及小弯 k 40 岁以上多见，男多于女 k 多为腺癌 胃 癌 carcinoma of stomach
早期胃癌的 X 线表现 [ 2cm 不易发现， 3cm 发现机会逐渐增加, 早癌于气钡双重造影易诊断 [ 隆起型胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面 。 [ 表浅型 粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状， 胃小区破坏，并有小糜烂 [ 凹陷型 浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状
中、晚期胃癌的 X 线表现 ] 蕈伞型 腔内，菜花状, 充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影
] 浸润型 浸润性生长 胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 “ 皮革胃 ” 或 “ 革袋胃 ”
] 溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡， 周围因癌结节增生形成 “ 环堤 ” m 半月征 龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤） 龛影大而浅，常呈半月状 m 指压迹征，裂隙征 m 粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部
] 混合型 前三型两种以上混存者
大 肠 癌大 肠 癌大 肠 癌大 肠 癌 e 直、乙状结肠 70% ，盲肠、升结肠 e 常继发于血吸虫或肠息肉 e 气钡双重造影可发现早期癌肿 e 晚期左半结肠癌肿者，忌用钡餐 e 多为腺癌
X 线表现 ] 增生型 充盈缺损，菜花状，小溃疡， 粘膜破坏 ] 浸润型 向心性环形狭窄，分界截然， 早期引起肠梗阻。粘膜破坏， 肠壁僵硬。 ] 溃疡型 龛影，类似胃癌的 “ 半月征 ”
肠 结 核肠 结 核肠 结 核肠 结 核 90 % 发生于回盲部，累及回肠末端、盲肠及 升结肠；回盲部梗阻，近端回肠扩大，排空 延迟，多为不完全性梗阻 ] 溃疡型 病变较长，痉挛刺激，跳跃现象， 小肠动力加速 ] 增生型 病变局限，盲肠为主，肠腔狭窄或 充盈缺损，形成包块
胃肠穿孔 ] 平时 — 溃疡病，战时 — 火器伤 ] 立位时膈下新月形气体影， 左膈下要与胃泡鉴别
注 意 a 穿孔不一定有膈下游离气体 a 膈下游离气体不仅见于胃肠 道穿孔
肠梗阻 Intestinal obstruction ] 机械性 — 炎症、手术后粘连、肿瘤 梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等 ] 动力性 — 腹膜炎等
肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张 ] 气体来源 吞咽下的气体，肠道内发酵产生 ] 液体来源 消化道分泌的液体
^ 是否有肠梗阻 ^ 梗阻的部位 ^ 梗阻的原因 ^ 梗阻的程度
是否有肠梗阻 ] 成常人小肠内见不到气体，婴儿除外， 肠管不扩张 ] 主要表现为肠腔胀气和积液 ] 立位观：气液平面，液平之上呈半圆 形，倒 “U” 形，或阶梯状液平 ] 密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、 服泻药等情况
梗阻的部位 根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位 : 空肠上段 左上腹 空肠下段，回肠上段 左腹 回肠下段 盆腔及右下腹 结肠 环绕腹部
空肠 — 鱼肋状，手风琴样 回肠 — 管壁平坦 结肠 — 呈交指状排列 肠曲粘膜皱臂的特点
梗阻的原因 机械性 如上所述 动力性 胃至大肠均有胀气 小肠胀气程度不如机械性多 肠壁水肿，间距增宽 盆腔积液，密度增高 腹壁线消失
梗阻的程度 根据结肠内积气情况来定 e 多次检查结肠内无气体，小肠梗 阻 加重 — 多为完全性 e 多次检查结肠内均有少量气体 — 不完全性 e 结肠内气体时有时无 — 不完全性
肠套叠 intussusception b 小儿机械性肠梗阻常见原因 75% 2 岁以下 肠循环障碍，出血、坏死 b 局部扪及包块 最常见的类型为回套入结肠
钡灌肠呈杯口状或线团状 气体灌肠可以诊断，还能治疗 b 梗阻顶端呈圆柱形块影 b 梗阻部位逐渐回移 复位后大量气体进入小肠 X 线表现
发病超过 24 小时应慎重 压力不能过高，以防穿孔 注 意
肠套叠 慢性肠套叠多由肠道肿瘤 所引起