临床药学与药师的自强 -- 发展临床药学和培养药学人才 的永恒主题 中国药学会医院药学专业委员会 名誉主任委员 汤 光

临床药学是一门探讨药物临床使用规 律，促使用药合理化的药学分支学科 卫生部为了发展临床药学，规定了设置临 床药师，是为数不多的专职从事临床药学 的工作人员。 从整个药剂科（药学部）来说，是一个临 床药学部门，许多工作和所有药师都和临 床药学有关。

临床药学是一门探讨药物临床使用规 律，促使用药合理化的药学分支学科 上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检 验是药剂科的重点技术部门，而处方调配 的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光 已不再来，而检验在一般药剂科中也是一 个相对薄弱环节。 和药厂生产、药剂专业研究部门、药检所 相比，医院药学的制剂和药检部门只能占 弱势地位。

临床药学在药学中的地位 药学的研究对象是药品。 药物的流程分为两个阶段： 生产 —— 使用 传统的药学是以探讨生产规律为主的，对 使用不够重视。 临床药学是研究药物使用规律的科学，其 目的是促进合理用药。

药师的地位 国外药师地位较高 ( 尤其是西欧 ) 。其原因有： 1. 医师与药师分工明确； 2. 药师对医师的处方起核查的作用； 3. 国外重视临床药学工作； 4. 药师的工作责任。

调剂不只是收收发发的操作， 还是一门学问 处方调配是一个重要的临床药学部门 药物合理配置 特殊人群用药 相互作用 药物选用 处方调配 配伍变化 （适应证、禁用） 不良反应 剂量、用法 咨询、教育 药物利用 药物评价

临床药学的内容 覆盖了药物使用的整个过程： 药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、 特殊人群用药、相互作用、注射配伍、 不良反应 药物过量及中毒急救 药物监测，剂量调整 处方审查，调配处方分析。

抗菌药物有效性分析 1. 抗菌谱 2. 耐药性 - 产酶 - 靶位物质的改变 - 渗透障碍 - 外渗 3 抗菌药物在体内的分布 - 通过血脑屏障 - 进入胆汁 - 骨组织

β- 内酰胺类 青霉素类 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨苄西林 抗假单孢菌青霉素 头孢类一、二、三、四代 β- 内酰胺酶抑制剂

碳青霉烯类 有较强的耐酶性能： 亚胺培南 + 西司他丁钠（减少肾脱氢 肽酶 I 对药物的破坏） 美罗培南（可用于中枢感染） 帕尼培南 + 信他米隆（抑制药物肾排 泄）

大环内酯类 抗菌谱共用，耐药性交叉 各品种间药物动力学性质不同 红霉素、克拉霉素 — 肝脏代谢，抑制肝酶 阿奇霉素、罗红霉素 — 不通过肝脏代谢。

四环素类 抗菌谱相同，耐药性交叉 药物动力学性质不同 8 岁以下儿童禁用。

氨基糖苷类抗生素 耐药性部分交叉 耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星、 异帕米星 药物动力学性质各品种相同。 毒性：质相同，量有一定差别。

细菌耐药性的分析 葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药 甲氧西林的作用 甲氧西林敏感金葡菌（ MSSA ） 甲氧西林耐药金葡菌（ MSRA ） 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP ） 万古霉素耐药肠球菌（ VRE ） β- 内酰胺酶抑制剂

一些传染病的治疗用药 炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（ FDA ） 禽流感：神经氨酸酶抑制剂 H7N1H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奥司他米韦 Oseltamivir 扎那米韦 Zanamivir 鼠疫：链霉素 类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属） SARS ：小分子干扰核糖核酸 siRNA( 研究中 ) 猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感 对链霉素、 SMZCO 、萘啶酸耐药。

对于调整人体功能作用药物的选用 一般选用原则 — PUIA P - Pharmaceutical action U - Use I - Interaction A - ADR 同类或相同作用的药物应注意区别。

胃液 pH 升高可引起吸收减少的抗菌药物 四环素类 红霉素类 沙星类

抗胆碱酯酶药物 ---- 改善阿尔茨海默痴呆症状 抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中 Ach 水平。 叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的 明、加兰他敏 仲胺类：石杉碱钾 季胺类：新斯的明无效。 作用可持续 2 周，药效过去，症状重现。

抗高血压药 利尿剂 β- 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管舒张剂（肼屈嗪类） α- 阻滞剂（哌唑嗪） ACEI ARB 咪唑啉受体 I 阻滞剂（可乐定） 各类药物特点 相互作用 禁忌证

降糖药 胰岛素 磺脲类降糖药 膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈） 胰岛素增敏剂 双胍类 α- 糖苷酶抑制剂 哪些药物不会引起低血糖 哪些药物在肾功能不全时可用

药物相互作用 酶抑制剂和酶诱导剂相互作用 尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响。 – 红霉素、克拉霉素有酶抑制作用 阿奇霉素无此作用 – 茶碱与许多药物可产生相互作用 二羟丙茶碱无此种相互作用 – 奥美拉唑有明显的相互作用 雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物

药物相互作用（续） 甘草抑制 11-β- 羟脱氢酶而加强内源或外源 性皮质激素的作用。 葡萄柚有明显的酶抑（ CYP3A4 ）作用。 贯叶金丝桃有酶促（ CYP3A4 ）作用。

药物不良反应 A 型 — 由于药物本身的药效作用所引起，以副作用、 毒性为代表。 B 型 — 特异质反应 遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达的 药酶数量差异影响药物代谢速度，导致药效变化。 药物变态反应 — 过敏反应，基于抗原 - 抗体反应的 不良反应。 对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认识。

药物配伍和配伍变化 主要是注射药物的溶解和配伍。 葡萄糖注射液 pH=3.2~5.5 pH3.2 产品和 pH5.5 产品相比， [H + ] 相差 200 倍。 计算： =2.3 antilog2.3=2X10 2 =200 有些药物在 pH 较低的糖液中不够稳定（如 红霉素）。

技术开发 药物评价：临床实际疗效、不良反应、相 互作用、配伍变化、具体应用 药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘 汰、新药引进 计算机在配方中的应用 条码技术的应用

药师学习（基础知识） 金黄色葡萄球菌耐药过程 上世纪 50~60 年代，青霉素酶（ β- 内酰胺酶的一 种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头孢 菌素 60~70 年代， PBP （ MRSA ）耐药，对所有 β- 内 酰胺类及常用抗生素都耐药，可用万古霉素治疗 链球菌不产生 β- 内酰胺酶，只有肺炎链球菌已产 生耐药株 PRSP ，可用第三代头孢治疗 逆转录酶抑制剂

药物应用评价 花生四烯酸代谢产物 前列地尔（ PGE1 ） —— 保护血管，舒张血管 平滑肌，降压解聚 米索前列醇 —— 保护胃粘膜 卡前列甲酯 —— 缩宫， 15 甲 PGF2 甲酯 实际上上列 3 药均有缩宫作用 血栓素 A2 （ TXA2 ）作用与前列地尔相反 白三烯 LTC4 炎症刺激因子 拮抗药阿司匹林拮抗 TXA2 产生 孟鲁司特等拮抗 LTC4

卫生系统药师职称考试 药剂士、药师、主管药师 基础、相关、专业、实践各 100 题 考试合格取得应聘资格 副主任药师 先经过考试 考题 100 （其中外文 10~20 ） 论述题 25×3 共 175 分 再经过评审， 主任药师 评审方法考 3 道题 基础 专业 结合专题

卫生系统药师职称考试 考试题以药物性质应用为主，包括不良反 应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老 年用药 从大多数出发 从发展临床药学出发 副主任药师考试分医院药学和临床药学两 个专业，药物应用题为主，没有分专业题

药师在职学习 对于药物知识的掌握（评价） 常用药约 1000 种 适应证 非法定适应证 临床应用 不良反应 相互作用 配伍（伍用） —— 注射配伍 了解进展 药物发展趋势

药师的自学，与工作双赢 1. 以临床药学（药物应用）为中心； 2. 药物新进展 ① 对于药物作用的解释 ② 新药进展 3. 医学和其他科学拓展视线 4. 终身学习 5. 学习与工作双赢

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