骨与关节化脓性感染 病人的护理 山东大学护理学院 臧渝梨

化脓性骨髓炎 (suppurative osteomyelitis) 由化脓性细菌引起的骨组织炎症 由化脓性细菌引起的骨组织炎症 致病菌 致病菌  金黄色葡萄球菌最常见、乙型链球菌次之；  其他：嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、 肺炎球菌、白色葡萄球菌 分型 — 感染途径 分型 — 感染途径  血源性骨髓炎 hematogenous osteomyelitis  创伤后骨髓炎 traumato-osteomyelitis  外源性骨髓炎 foreignness osteomyelitis

急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散 至骨骼，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染。 身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散 至骨骼，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染。  化脓灶细菌 → 血液循环 → 干骺端 → 骨髓炎 发病特点 发病特点  常发生在儿童  多位于长骨干骺端（尤其胫骨上下端、股骨下端及肱骨上端） 病理特征 病理特征  早期骨质破坏与死骨形成为主，后期有新生骨，成为骨性包 壳

病理生理 大量菌栓停滞在长骨干骺端， 阻塞小血管， 成为小型脓肿。 大量菌栓停滞在长骨干骺端， 阻塞小血管， 成为小型脓肿。 脓腔内高压将骨膜掀起形成 骨膜下脓肿，穿破软组织形 成深部脓肿，最终发展成窦 道。 脓腔内高压将骨膜掀起形成 骨膜下脓肿，穿破软组织形 成深部脓肿，最终发展成窦 道。 脓肿穿破干骺端骨密质，出 现关节积液。 脓肿穿破干骺端骨密质，出 现关节积液。 脓液经骨小管进入骨髓腔， 沿骨髓腔蔓延，进入邻近关 节，形成化脓性关节炎。 脓液经骨小管进入骨髓腔， 沿骨髓腔蔓延，进入邻近关 节，形成化脓性关节炎。

骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨

临床表现 起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克， 出现多处感染灶等。 起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克， 出现多处感染灶等。 小儿可有高热惊厥，被动活动肢体时疼痛加剧，常有 啼哭。 小儿可有高热惊厥，被动活动肢体时疼痛加剧，常有 啼哭。 感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状， 肌肉痉挛。 感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状， 肌肉痉挛。 骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜 后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。 骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜 后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。 脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。 脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。

辅助检查 实验室检查 实验室检查  白细胞 ↑ 、中性粒 ↑ 、血沉增快、血培养（ + ） 脓肿分层穿刺 脓肿分层穿刺  在最痛处穿刺  脓液培养（ + ）、药物敏感试验 影像学检查 影像学检查  X 线（主要诊断方法，可识别骨质破坏、骨膜反应、死骨等， 2w 内不敏感）  CT （组织密度差异分辨率是普通 x 线的 倍）  ECT （常用 99mTc 、 67Ga 、 111In ，可发现 48h 内的病兆）  MRI （第 5 天能作出诊断，急性早期骨髓水肿、炎症浸润， 高信号的脂肪被炎细胞和脓液代替， T1WI 表现为低信号， T2WI 为高信号）

骨髓炎的层状骨膜反应骨髓炎的层状骨膜反应骨髓炎的层状骨膜反应骨髓炎的层状骨膜反应

左手中指红肿 20 天，破溃 15 天 T2 相病灶高信号 TI 相病灶低信号

治疗 原则 原则  早期治疗，在急性期治愈。  预防中毒性休克和感染扩散。  防止死骨形成，演变成慢性 骨髓炎。 全身支持疗法 应用抗生素 局部处理  肢体制动，皮牵引或石膏 托 手术切开冲洗引流  2-3 日非手术治疗不能控制 感染  局部钻孔引流或开窗减压  负压引流护理 入细高 -- 出粗低 留置 3w 或体温下降、引流液 连续 3 次培养（ - ）拔管

慢性化脓性骨髓炎 chronic suppurative osteomyelitis 原因 原因  急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 临床表现 临床表现  骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。  皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕。  有窦道口，反复流脓，长期不愈合。  急性感染发作。 X 线影像 X 线影像  早期：骨质有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。 骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。  后期：死骨、死腔和包壳形成。

造影剂显示窦道途径

治疗 以手术治疗为主 以手术治疗为主  原则：清除死骨、炎性肉芽 组织和消灭死腔（病灶清除 术） 手术指征 手术指征  有死骨形成，有死腔及窦道 流脓者。 术后处理 术后处理  冲洗引流  应用有效的抗生素  肢体制动，预防病理性骨折。 清除病灶 消灭死腔  碟形手术：凡士林纱布 + 管型石膏， 4-6w 更换  带蒂肌瓣填塞  闭式灌洗  庆大霉素 - 骨水泥珠链填 塞和二期植骨  万古霉素 - 磷酸钙骨水泥 （ calcium phosphate cement, CPC ） 伤口闭合 （一期缝合）

死骨切除与刮除清创 A ：感染骨显露，死骨切除； B ：所有被感染的组织均被清除； C ：切口内或行填塞，或放置引流后疏松缝合

骨髓炎护理 术前评估 术前评估  健康史 其他部位感染？  身体状况 局部（症状反复？迁延不愈？） 全身中毒症状 辅助检查结果  心理和社会支持状况 术后评估 术后评估  手术（麻醉、术式、 术中情况）  身体状况  心理和认知状况 护理诊断 / 问题  体温过高  疼痛  躯体移动障碍  皮肤完整性受损  焦虑 护理目标与评价  控制感染、体温正常  自诉疼痛减轻或消失  妥善固定患肢，功能锻炼  控制皮肤炎症  减轻焦虑

护理措施 术前护理 术前护理  降温 监测生命 降温处理 饮水与补液 控制感染 控制感染 缓解疼痛 缓解疼痛 肢体护理 肢体护理  制动  抬高患肢  护架防压 术后护理  引流管护理  促进皮肤愈合  预防肢体畸形  心理支持

化脓性关节炎 (suppurative arthritis) 关节内化脓性感染 关节内化脓性感染 致病菌 致病菌  金黄色葡萄球菌（ 85% ）、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺 炎球菌和肠道杆菌 病理变化 病理变化  浆液性渗出期 炎症仅在骨膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸 润。此期时间短，约为 2-3 天。  浆液纤维素性渗出期 滑膜炎症加重，或已侵犯到滑膜下层，毛细血管壁和滑膜基质 屏障功能完全丧失，渗出液含大量的炎症细胞、脓细胞和纤维 蛋白。  脓性渗出期 炎症扩张到关节囊纤维层，关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液， 有大量的脓细胞和脓苔，关节软骨破坏加重。

临床表现与检查 临床表现 临床表现  90% 单关节炎（成人多累及 膝关节，儿童多累及髋关节）  关节炎症明显，活动受限。 深部关节感染时，局部肿胀、 疼痛，但红热不明显。  多数患者起病急骤，有全身 中毒症状。  原发感染的症状和体征，如 肺炎、尿道炎、输卵管炎、 痈等。 实验室检查  血常规、血沉 ↑ 、血培养 +  穿刺：滑液为浆液性或脓性、 革兰染色 +  关节镜检查：直接观察关节 腔结构，采滑液或组织检查 X 线检查 关节周围软组织肿胀影，骨 质疏松，关节间隙增宽，后 期间隙变窄，骨质破坏，骨 质增生。 晚期关节呈纤维性或骨性融 合，死骨形成，关节脱位或 半脱位。

诊断与治疗 鉴别诊断 鉴别诊断  风湿性关节炎，炎症消退后 关节不留畸形。  结核性关节炎，病程长，反 复发作，滑液呈渗出性为淡 黄色，结核菌素度验呈强阳 性，抗结核治疗有效。 预后 预后  早期有效的抗生素治疗，关 节功能可完全恢复。  延误诊断，或治疗方案不妥， 已出现软骨和骨损害，关节 功能有不同程度的损害。 治疗  抗生素 尽早、足量、长期应用敏感抗 生素，至少用至体温下降、症 状消失后 2w ，复查血沉、 CRP 。  关节冲洗引流  加强支持治疗  肢体制动 护理  卧床休息 抬高患肢，保持关节功能位， 防止病理性骨折。  功能锻炼  牵引和石膏固定的护理  局部冲洗引流的护理 留置 3w ；体温下降，连续 3 次 细菌培养 (-)

骨与关节结核 发病特点 发病特点  继发病变， 90 ％继发于肺结核，少数继发于肠结核、 淋巴结核。  多见于儿童和青少年。  好发于脊柱，占 50% ，其次为膝、髋和肘关节，多 为负重大，活动多，易发生创伤的部位。 病理分类（按范围分） 病理分类（按范围分）  单纯骨结核或滑膜结核，被治愈后关节功能可完好。  全关节结核，被治愈后关节活动部分或完全消失。

脊柱结核 发病率高，占全身关节结核 50% 。 发病率高，占全身关节结核 50% 。 椎体结核（尤其腰椎）多见，潜伏时间长，危险性高 椎体结核（尤其腰椎）多见，潜伏时间长，危险性高  分为中心型和边缘型 脊柱病变特征 脊柱病变特征  结核破坏椎间盘，侵犯临近椎体，附件受累较少。  骨质破坏，脊柱承重 → 塌陷变扁，楔形变，脊柱后凸（胸椎 病变呈 ‘ 驼背 ’ ）。  椎间盘受累 → 椎间隙变窄、消失，上下椎体融合。  结核流注，冷脓肿。 全身结核症状（不典型） 全身结核症状（不典型） 治疗不及时，可出现神经症状，甚至截瘫。 治疗不及时，可出现神经症状，甚至截瘫。 典型症状与体征 典型症状与体征  疼痛、脊柱畸形、冷脓肿和窦道形成、截瘫 辅助检查 …… 辅助检查 ……

治疗与护理 非手术治疗 非手术治疗 全身治疗（卧床休息，加强 营养、抗结核治疗） 局部固定（石膏背心或支架） 手术治疗 手术治疗  切开排脓 全身中毒症状明显，不能耐 受病灶清除手术。  病灶清除术 可以清除脓液、结核性肉芽 组织、干酪样坏死物质、死 骨。  矫形手术（纠正脊柱后凸畸 形） 术前护理  改善营养状况  缓解疼痛 局部固定、制动  有效控制感染（注意抗结核 药的副作用） 术后护理  保持优良养病环境  病情观察（生命体征）  抗结核治疗依从与副作用 异烟肼、利福平、链霉素、 乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、 阿米卡星  并发症的预防 截瘫、压疮、肺部感染、肌 肉萎缩及关节僵直  加强营养，定期复查

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