四肢脊柱神经系统检查 复旦大学附属中山医院 神经内科 董继宏

第一节 检查方法与内容 一、脊柱 (spine) 具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保 护脊髓和内脏的作用，并有活动功能。 （一） 生理弯曲 （一） 生理弯曲 ( 侧面观 ) 两个前凸：颈屈、腰屈 两个后凸：胸屈、骶屈 检查方法 : 视、触

（二） 脊柱活动度 （二） 脊柱活动度 颈椎和腰椎正常活动度 前屈后伸左右侧屈左右旋转 颈段 腰段

（三）脊柱压痛与叩击痛 压痛 间接叩击法 叩击痛 直接叩击法

（四）脊柱检查的几种特殊试验  颈椎特殊试验 1Jackson 压头试验（见于颈椎病及颈椎间盘 突出症） 2 前屈旋颈试验（见于颈椎小关节的退行改变） 3 颈静脉加压试验（见于根性颈椎病） 4 旋颈试验（提示椎动脉型颈椎病）

（四）脊柱检查的几种特殊试验  腰骶椎的特殊试验 1 摇摆试验（见于腰骶部病变） 2 拾物试验（多见于腰椎间盘脱出、腰肌外伤及炎 症 3 直腿抬高实验（ Lasegue) （见于腰椎间盘突出症、 坐骨神经痛） 4 屈颈试验（ Linder)( 见于腰椎间盘突出） 5 股神经牵拉试验（见于高位腰椎间盘突出症：腰 2-3 或腰 3-4 ）

二、四肢与关节 four limbs and articulus （一）形态 1. 视诊 1. 视诊 皮温 皮温 压痛点 压痛点 肿块 肿块 2. 触诊 骨骼标志 2. 触诊 骨骼标志 肌腱和滑囊 肌腱和滑囊 周围神经 周围神经 浮髌试验 浮髌试验

3. 肢体长度和周径的测量 1) 肢体长度的测量 2) 肢体周径的测量

（二）运动与功能检查  正常四肢关节活动度：  肩肱关节： 外形：方肩（见于肩关节脱位或三角肌萎缩） 两肩关节一高一低（见于先天性肩胛高耸 症及脊柱侧弯） 肩部如带肩章状见于外伤性肩锁关节脱位） 运动：外展 90 ，内收 45 ，前屈 90 ，后伸 35 ， 外旋 45 。 压痛点：

肘关节 形态：双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻，称 携物角，约 5-15 。大于 15 度为肘外翻。小于 15 度为肘内翻 运动：屈 ，伸 10 ，旋前 ，旋后 。 触诊：肘关节周围皮肤温度，有无肿块，动脉 波动，压痛等。

腕关节及手  外型：自然位与功能位  局部肿胀与隆起  畸形 1 腕垂症（挠神经损伤） 2 猿掌（正中神经损伤） 3 爪型手（尺神经损伤） 4 餐叉样畸形（ colles 骨折）

5 杵状指（趾）和匙状指 1 ）匙状指：亦称反甲 2 ）杵状指（趾） 病因：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍或中 毒性损害，使局部毛细血管增生、扩张，充 血致末端血流量增加，软组织膨大变形。

腕关节的运动  尺橈关节：旋前 90 0 ，旋后 。  腕关节：掌屈 80 0 ，背屈 70 0 ，橈倾 30 0 ， 尺倾 45 0  掌指关节：屈曲 80 0  指间关节：近侧 ，远侧 60 0  拇指各关节：对掌 42 0 ，外展 38 0 ，内收 50 0

第二节常见体征 一、脊柱变形  脊柱后凸 kyphosis: 脊柱在矢状面上过度后凸， 亦称为驼背。好发于胸段。 脊柱后凸  脊柱前凸 lordosis: 脊柱在矢状面上过度前凸， 好发于腰段。 脊柱前凸  脊柱侧凸 scoliosis: 脊柱在冠状面出现侧方弯 曲，可以发生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。 脊柱侧凸

脊柱后突  佝偻病  结核病  强直性脊柱炎  脊椎退行性变  其他

脊柱前突  晚期妊娠  大量腹水  腹腔巨大肿瘤  先天性髋关节后脱位  髋关节结核  水平骶椎

脊柱侧突 - 脊柱离开后正中线向左或右偏曲  按侧凸性质分为： 姿势性侧突 -- 无脊柱结构的异常 器质性侧突 -- 改变体位不能使侧突得到纠正

二、杵状指（趾）和匙状指 1 ）匙状指：亦称反甲 2 ）杵状指（趾） 病因：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍或中 毒性损害，使局部毛细血管增生、扩张，充 血致末端血流量增加，软组织膨大变形。

三、梭形关节和 Heberden 氏结节 四、手足许你：血钙〈 1.75mmol/l 五、膝内、外翻 六、足内、外翻和先天性畸形（膝反屈状畸形、 扁平足、高弓足、马蹄足） 七、下肢静脉曲张 八、肌肉萎缩 九、水肿

浮髌试验  患者取平卧位，被检者下肢放松伸直，医师 一手虎口卡于患者髌骨上缘并加压压迫髌上 囊，使关节液集中于髌骨低面另一手示指垂 直按压髌骨并迅速抬起，松手时髌骨浮起。 提示为关节积液。

神经系统 第一节、 检查方法与内容 一、脑皮质功能检查 意识：指人们对客观世界及自身的认识水 平。 智能： 精神状态： 言语功能： 认识与运用功能检查： 体像障碍：

二、颅神经 (cranial nerves) 检查 共有 12 对，按其功能分为三类：  单纯感觉：嗅神经、视神经、听神经。  单纯运动：动眼神经、滑车神经、外展神 经、副神经、舌下神经  混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神 经、迷走神经

 嗅神经 (Olfactory Nerve) 检查 病变见于创伤、前颅凹病变、颅底脑膜 结核、鼻黏膜炎症或萎缩

 视神经 (Optic Nerve) 检查 视力 (vision) 色觉 视野 (visual field) 眼底

 动眼神经 (oculomotor nerve) 支配提上睑肌、上、下直肌、内直肌、下 斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌 病变：眼球向上、下、内方向活动受限， 上睑下垂，瞳孔改变 调节反射消失 - 眼球各向运动 - 瞳孔光反射 - 辐辏反射

 滑车神经（ Trochlear Nerve ）检查 支配上斜肌 病变：造成向下外展运动减弱

 三叉神经 (Trigeminal Nerve) 检查 运动 : (1) 下颌有无偏斜（翼状肌） (2) 咀嚼肌 感觉： (1) 角膜反射 (corneal reflex) (2) 面部感觉

 展神经 (Abducens Nerve) 检查 支配眼球的外直肌 病变：眼球的外展受限

 面神经（ Facial Nerve ）检查 运动 : 观察额纹、睑裂、鼻唇沟、口角两侧 是否对称，做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹 口哨动作、观察两侧差异。 感觉：舌部感觉（舌前三分之二味觉）

面神经损害  周围性面神经损害 （面神经核及核下性）  中枢性面神经损害 （面神经核以上的皮质脑干束或皮质运 动区）

 位听神经 (auditroy nerve) 检 查 听力检查 前庭功能检查

 舌咽神经 (glossopharyngeal nerve)

 迷走神经 (vagus nerve) 检查 运动：悬雍垂位置、软腭弓水平、动度 感觉：咽反射、软腭反射 舌后 1/3 的味觉

副神经检查（ accessory nerve) 观察胸索乳突肌、斜方肌的功能

 舌下神经 (hypoglossal) 检查 观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤 动

三、运动功能检查 ( 一 ) 随意运动与肌力 1. 随意运动：意识支配下的运动 瘫痪：随意运动功能的丧失 根据形式不同分为：  偏瘫： 一侧肢体随意运动丧失并伴有同 侧中枢面舌瘫  单瘫： 单一肢体随意运动丧失  截瘫： 双侧下肢随意运动丧失  交叉瘫：一侧脑神经损害所致的同侧周围 颅神麻痹，及对侧肢体的中枢性偏瘫.

2. 肌力（ muscle power) ：肢体做某种主动 运动时肌肉最大收缩力 肌力的分级法 0 级 完全瘫痪 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2 级 肢体在床面上水平移动，但不能抬离床 面 3 级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4 级 能做抗阻力动作，但较正常差 5 级 正常肌力

( 二 ) 肌张力（ muscle tone) ：指静息状态 下的肌肉紧张度 1. 肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，做被 动检查时阻力增加。见于： 痉挛性或折刀现象：见于锥体束损害 强直性：铅管样强直、齿轮强直，见于锥 体外系损害。 2. 肌张力减弱：肌肉松软、伸屈肢体时阻力 低 见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑 病变。

( 三 ) 不自主运动（ abnormal movements) -- 随意肌不自主地收缩所发生的一些无目 的的异常动作 1. 震颤 (Tremor) 两组拮抗肌交替收缩引起的 一种肢体摆动动作 静止性震颤 (static tremor) 老年性震颤 意向性震颤（ intentional tremor) 扑翼性震颤

2. 舞蹈样运动 (choreic movement) 3. 手足徐动 (athetosis) 4. 手足搐 5. 摸空症

( 四 ) 共济运动（ coordination) 共济失调 (ataxia) ：当前庭神经、视神经、 深感觉、锥体外系以及小脑发生病变时，协 调动作出现障碍，称为共济失调。 指鼻试验 (finger-to-nose test) 指指试验 轮替试验 跟膝胫试验 (heel-to-knee-shin test) 闭目难立症 (Romberg test)

三、感觉功能检查 病人意识清晰，向病人说明目的及方法， 从障碍区向健处逐步移行, 注意左 右侧和远近端部位的差别。

（一）、浅感觉检查 （皮肤及黏膜的痛觉、温度觉及触觉） 1 、痛觉： 分正常、过敏、减退、消失 2 、温度觉：脊髓丘脑侧束损伤 3 、触觉： 后索病变

（二）、深感觉检查 1 、位置觉：关节对被动运动感觉和位 置觉 病变：后索 2 、震动觉 病变：后索 3 、运动觉

（三）、复合感觉（皮质感觉）： -- 是大脑综合、分析、判断的结果。 1 、皮肤定位觉： 皮质感觉 2 、两点辨别觉； 额叶疾病 3 、实体辨别感觉：皮质疾病 4 、体表图形觉：提示丘脑水平以上病变。

四、神经反射检查 反射弧：由感受器、传入神经元、中 枢、传出神经元和效应器组成 根据刺激部位分为：深反射深反射 浅反射

( 一 ) 深反射 -- 刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部 感觉器完成 肱二头肌反射 C5-6 肱三头肌反射 C6-7 桡骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 Hoffmann 征 C7-T1

深反射  阵挛（ clonus) 用力使相关肌肉处于持续性紧 张状态，该组肌肉发生节律性收缩，叫阵挛。 踝阵挛（ ankle clonus) 髌阵挛（ patellar clonus)

深反射的分级  （ - ）：反射消失  （ + ）：反射存在，但无相应关节活动  （ ++ ）：肌肉收缩并导致关节活动  （ +++ ）反射增强  （ ++++ ）反射亢进并有非持续性的阵挛  （ ）反射明显亢进并伴有持续性的阵 挛

（二）浅反射 -- 刺激皮肤或黏膜引起反应 １、角膜反射 三叉神经眼支 脑桥 面神经核 眼轮匝肌 分直接、间接角膜反射

２、腹壁反射 上部： T7-8 中部： T9-10 下部 :T11-12

3 、提睾反射 双侧反射消失 L1-2 病损 一侧反射减弱或消失锥体束损害 4 、跖反射 反射中枢在 S1-2 5 、肛门反射 反射中枢在骶 4 、 5

( 三 ) 病理反射 -- 锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊 髓的抑制功能，而释放出的趾和踝背伸的反 射作用。 * Babinski 症 * Oppenheim 症 * Gordon 症 * Chaddock 症 * Hoffmann 症 * 踝阵挛并髌阵挛

（四）脑膜刺激症 见于脑膜炎、蛛网膜 下腔出血和颅压增高。 颈项强直 Kerning 征 Brudzinshi 征

五、自主神经功能检查 分为交感与副交感两个系统，主要功能是 调节内脏、血管与腺体等活动。 检查方法： ＊ 眼心反射 ＊ 卧立试验 ＊ 竖毛反射 ＊ 皮肤划纹征 Valsalva 动作

眼心反射  患者仰卧，双眼自然闭和，记数脉率。医生 用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧， 逐渐加压 秒后记数脉率。  正常可减少 次 / 分，  副交感神经功能增强：超过 12 次 / 分  交感神经功能增强 脉率加速

卧立位试验  患者仰卧，双眼自然闭和，记数脉率。然后 起立站直再记数脉率。  正常可减少 次 / 分，  副交感神经功能增强：由立位到卧位脉率减 慢超过 次 / 分  交感神经功能增强 由卧位到立位脉率增加超 过 次 / 分

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