消化道早癌诊治现状及 内镜治疗进展 南京医科大学第一附属医院消化科 施 瑞 华

概 述 食管癌胃癌 结直肠癌 消化道恶性肿瘤

概 述 Most frequent cancers: both sexes of the world 胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率 GLOBOCAN 2008

Most frequent cancers: both sexes of China 概 述 中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据 “ 半壁江山 ” ，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第 5 、 2 、 6 位 GLOBOCAN 2008

流行病学 - 食管癌发病率 我国食管癌 2008 年新 发病例 余例， 年龄标化发病率 16.7/10 万 日本食管癌 2008 年新发 病例 万余例，年 龄标化发病率 3.6 /10 万 韩国食管癌 2008 年新 发病例 2057 例，年龄 标化发病率 3.1 /10 万

流行病学 - 食管癌病死率 我国食管癌 2008 年死亡 病例 例，年龄标 化死亡率 13.4/10 万 日本食管癌 2008 年死亡 病例 例，年龄标 化死亡率 3.6/10 万 韩国食管癌 2008 年死亡 病例 1479 例，年龄标化 死亡率 2.2/10 万

流行病学 - 胃癌发病率 我国胃癌 2008 年新发病 例 余例，年龄标 化发病率 29.9/10 万 日本胃癌 2008 年新发病 例 余例，年龄 标化发病率 31.1/10 万 韩国胃癌 2008 年新发病 例 万余例，年龄 标化发病率 41.4/10 万

流行病学 - 胃癌病死率 我国胃癌 2008 年死亡病 例 例，年龄标化 死亡率 22.3/10 万 日本胃癌 2008 年死亡病 例 例，年龄标化 死亡率 13.5/10 万 韩国胃癌 2008 年死亡病 例 例，年龄标化 死亡率 14.6/10 万

流行病学 - 结直肠癌发病率 我国结直肠癌 2008 年 新发病例 例， 年龄标化发病率 14.2/10 万 日本结直肠癌 2008 年新 发病例 例，年龄 标化发病率 31.5/10 万 韩国结直肠癌 2008 年 新发病例 例，年 龄标化发病率 35.2/10 万

流行病学 - 结直肠癌病死率 我国结直肠癌 2008 年死 亡病例 例，年龄 标化死亡率 6.9/10 万 日本结直肠癌 2008 年死 亡病例 例，年龄 标化死亡率 11.8/10 万 韩国结直肠癌 2008 年死 亡病例 7137 例，年龄标 化死亡率 10.2/10 万

消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层， 消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层， 其中局限于粘膜层的癌称为 “ 粘膜内癌 ” 其中局限于粘膜层的癌称为 “ 粘膜内癌 ” 消化道早癌

，日本早期胃癌发现率逐步提高 日本食管癌、胃癌早期诊断 Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, 2007, 21 （ 6 ）：

胃癌早期诊断率 ，我国大多数医院早期胃癌手术率小于 5% 国内部分三级医院，早期胃癌手术比例仍在 5%-10% 之下 2000 年以后，部分医院早期胃癌诊断率达到 15%  胃癌早期诊断率＜ 5%  至今胃癌早期诊断率 15%  胃癌早期诊断率＜ 10 %

VS 胃癌早期诊断率 2005 年： 15% 1990 ：＜ 10 % 1975 ：＜ 5% 2005 年 70.0% 1990 ： 43.4% 1975 ： 20.9% VS 2005 年 55.0% 1990 ： 43.0% 1975 ： 28.1% 我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究

我国胃癌诊治现状 胃癌分期与 5 年生存率 早期发现是治疗的关键，早期胃癌生存率达 90% 以上

VS 结直肠癌早期诊断率 5 年生存率 42% 早期诊断率＜ 10% 2006 年 12.5% 1997 ： 10.3% 1973 ： 3.8% VS 5 年生存率 63.0% 早期诊断率 20% 美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家， 全国筛查率占筛查人群的 40% 日本结直肠癌发病率在过去 40 年中明显上升，其中男性发病率 增加 96%, 女性发病率增加 46%

早期诊断率低 患者可治愈机会少 患者 5 年生存率低 病死率高

我国消化道癌早期诊治进展缓慢 认识不清 —— 社会大众 宣传不够 —— 医师，媒体 监管不力 —— 职能机构 投入不足 —— 决策机构  医师数量偏低  医护比例失衡  医护人员待遇  经费投入不足  医疗投入不平衡

认识不清，卫生知识淡薄 对报警症状缺乏理解 主观臆断 相信迷信 缺钱

医师、媒体宣传不够 医疗为主，预防为辅，本末倒置 媒体重视医疗事件的新闻价值，哗众取宠 “ 电视卖药卖器械 ” 充斥健康栏目

职能机构监测不力 不正规医疗机构 医托、药托 虚假广告 夸大保健品广告

决策机构投入不足 医师数量少：我国医师绝对数目低于发达国家 医护比例失衡：我国医护比 1 ： 0.77 ，日本 1 ： 4.16 经费投入不足：中国医疗投入占 GDP 的 5.6% ，美国则为 15.2% 医疗资源浪费：部分公费医疗等于免费医疗

食管癌普查 胃癌普查 结直肠癌普查 差距就在普查

内镜检查与治疗 VS 人口： 13 亿 内镜检查总数人次？ 人均内镜检查次数：可怜 上消化道占 80% 多 EMR 、 ESD 只在少数单位开展 社区 / 基层单位基本没有内镜 社区 / 基层几乎不做内镜检查 人口： 1.2 亿 内镜检查总人次 1500 万 / 年 人均内镜检查次数： 1/8 上消化道占 50% 50% 早癌接受 EMR/ESD 83% 内镜配置在床位数小于 20 张的诊所 中小规模医疗机构完成半数内镜检查

普查 早诊 早治

 由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高 早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查 和对高危人群进行追踪。 早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查 和对高危人群进行追踪。  提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有 上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及 病理活检，这样可以有效提高早期发现率。  对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略 : 自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病 自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病 风险预测 风险预测 普查 应对策略

食管癌筛查

胃癌筛查

结直肠癌筛查 高危人群筛查费效比较高 面向大众的大肠癌初筛效果不 明显，仅推荐对高危人群进行 积极筛检 对高危人群开展普查和摘除息 肉有助于预防结肠癌 提高高危人群结肠镜筛查的顺 应性 建议 50 岁以上人群定期进行筛查 粪便隐血试验 纤维乙状结肠镜检查 双重对比钡灌肠造影 全结肠镜检查  50 岁以上人群近远端结肠病变 比例各半  单进行乙状结肠镜检查漏诊率 很高

结直肠癌筛查 序贯粪便隐血大肠癌初筛方案，适合欠发达地区

早癌诊断手段 — 常规内镜 在门诊应达到临床普查，有症状者即内镜检查（伺机性检查） 高危人群每 1~2 年即做一次内镜检查 尽可能使用高分辨率的内镜 内镜 我们的武器

早癌诊断手段 — 染色内镜 食管： Lugol`s 碘染色 结肠：靛胭脂染色 胃角：靛胭脂染色

早癌诊断手段 — 电子染色内镜 NBI FICE Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 ) ：

早癌诊断手段 — 超声内镜 食管早癌 胃早癌 Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 ) ：

早癌诊断手段 — 放大内镜 胃早癌 （放大结合 NBI ） 结肠病灶 （染色结合放大） Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70( 2): 正常胃异常 1 异常 2 异常 3 胃 ⅡⅢLⅢL ⅤⅢsⅢs Ⅳ ⅢsⅢs

早癌诊断手段 — 激光共聚焦 腺瘤 （高级别上皮内瘤变） 肠癌 Gastroenterology,2004, 127( 3):

激光治疗 Nd:YAG 激光治疗 钬激光治疗微波凝固治疗 光动力学疗法 (Photodynamic Therapy, PDT) 氩离子血浆凝固术 (Argon Plasma Coagulation ， APC) 内镜黏膜切除术 (Endoscopic Mucosal Resection, EMR ） 内镜黏膜下剥离术 ( Endoscopic Submucosal Dissection ， ESD) 射频消融 (Radiofrequency Ablation ， RFA) 早期内镜治疗方法

EMR

食管高级别上皮内瘤变 EMR 术 A B CD

ESD 适应证 食管早癌  高 / 中分化的鳞 / 腺癌  Ⅱ a, Ⅱ b, Ⅱ c<20mm  m1 或者 m2  没有脉管浸润的依据  病变不超过食管半周  Barrett`s 食管高级别上皮内瘤 变或者粘膜内癌 胃早癌  高中分化腺癌或者乳头状癌  粘膜或者粘膜内癌Ⅱ a<20mm  粘膜或者粘膜内癌Ⅱ b ， Ⅱ c<10mm  没有脉管或者淋巴浸润依据  没有溃疡者无论多大（增补标 准）  有溃疡形成者 ≤ 30mm （增补 标准）  未分化粘膜内癌，没有脉管或 者淋巴浸润，没有溃疡， ≤ 20mm  微小粘膜下癌（ sm1 ） ≤30mm （增补标准） 结直肠早癌  高 / 中分化腺癌  粘膜或者粘膜内癌Ⅱ a<20mm  粘膜或者粘膜内癌Ⅱ b ， Ⅱ c<10mm  粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层 <500 µ m ）  侧向发育型肿瘤

ESD 例举 — 食管早癌

ESD 例举 — 胃早癌

ESD 例举 — 结肠早癌

ESD 例举 — 直肠早癌

R adiofrequency Albation Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Volume 12, Pages 26-34

消化道早癌诊治之路 崎岖之路，充满艰辛 无限风光在顶峰