儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引 儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引 许庚 中山大学耳鼻咽喉科学研究所 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科

一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出

粘膜的炎症反应比成人明显 CT 显示多数为全鼻窦炎 鼻窦 CT 不透光不是手术适应症 无任何症状者 18% （ Pransky1996) 基本无症状者 59% （ Diament1987) 无呼吸道感染史 69%(lusk1996) 有呼吸道感染史 87%(Phillips1996) 上呼吸道感染 1-2 周、未进行抗生素治疗 1 、儿童慢性鼻窦炎 ……

2 、儿童慢性鼻窦炎 … 对恰当的药物、保守治疗敏感 有自愈倾向： 急性鼻窦炎： 40% （ Pransky1996) 慢性鼻窦炎：成人后自愈 手术前药物治疗 药物治疗 2 周后

术后粘膜反应重 换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高 术后新增病变成为永久性病因 手术失败率达 20-24% ，或更高 (Jiang2002) 再次手术治愈率低，并发症上升（ 10% ） 无证据表明手术效果优于药物治疗（ Yellon2001) 手术对鼻窦或面骨发育有影响 ? 问题： 是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗 ？ 3 、儿童慢性鼻窦 炎 ……

二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展

12 岁：筛泡发育完成 上颌窦底达鼻底水平 蝶窦发育完成 额窦仍在气化 网状骨于板状骨合并存在 结论： 9 岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在 OMC 区（ Kuhn1996 ） 鼻窦微创手术对 6-12 岁儿童面骨发育影响不大（ Senior2000) 柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（ Parsons1993) 1 、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响

2 、儿童鼻窦炎细菌学研究 急性鼻窦炎 35% 41% 北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率

67% 北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率 2 、儿童鼻窦炎细菌学研究 慢性鼻窦炎

2 、儿童鼻窦炎细菌学研究 北京、上海、广州儿童 SP 的抗生素耐药率调查

北京、上海、广州儿童 HI 的 抗生素耐药率调查 2 、儿童鼻窦炎细菌学研究

阿莫西林 + 克拉维酸（力百汀）： 100% 甲硝唑： 100% 克林霉素： 82% 头孢西丁： 71% 头孢替坦： 65% 2 、儿童鼻窦炎细菌学研究 900 株厌氧菌的抗生素敏感率 Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:1317–1320

3 、儿童鼻窦炎与变态反应的关联 比成人更重要的发病因素（ 22-80% ） (Parsons1996) 鼻 - 鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕 2000 ） 嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕 2000 ） 粘膜水肿的主要原因是变态反应、 IgA 和 IgG 异常（ Pransky1996) 上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ ARIA2001) 天然免疫成为研究重点（ Toll 受体）（ Modlin2002, 董震 2003 ） 结论 发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大 重视局部类固醇激素在治疗中的作用

呼吸道细菌隐蔽的场所 直接导致鼻通气障碍 促使鼻腔鼻窦分泌物滞留 纤毛系统活性减低 结论： 腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段 (Sakakura1992) 切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻 (Mair1996) 4 、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性

是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一 抗返流计划可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁 + 普瑞博思 重症：奥美拉唑 + 普瑞博思 一项研究： 对 30 例 GERD 同时 PCS 并计划作 FESS 手术的儿童，在药物治疗 中 28 例加入抗反流治疗随访 24 个月，总体症状改善率 68% ，其 中 25 例（ 89% ）避免了手术 (Bothwell,1999) 。 5 、胃食管返流（ GERD) 因 素

常见的影响 OMC 引流的解剖学异常 重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲 泡状中鼻甲 筛甲气房 额隐窝气化过度 钩突尾端外移 巨大钩突 下鼻甲骨质肥大或高拱 ………. 6 、窦口鼻道复合体 (OMC) 的引流因素

鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（ 1996 ） 慢性鼻窦炎（ % ） 息肉型慢性鼻窦炎（ % ） 中鼻道异常 鼻中隔弯曲 下鼻甲病变 腺样体肥大

7 、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病 变态反应性疾病为主要病因（ 22-80% ） 免疫功能缺陷（ IgG 2 、 IgA 、 IgM 缺乏） 纤毛（不动）功能缺陷综合症 下呼吸道感染 结论 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决 恰当地选择抗生素应同时配合使用局部类固醇激素

8 、目前国内存在的主要问题 重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病） 抗生素选择趋于习惯性和盲目性 对使用局部类固醇激素认识不足 过多使用血管收缩剂 很少采用辅助治疗措施 多种原因导致的手术适应症扩大 结论 缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的 医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。

三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引

1 、临床资料的分析和确认 年龄区分： 12 岁以下 临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味 头痛、习性改变 内镜检查：相关病理性体征 伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘 影象学证据： CT 扫描鼻窦不透光 诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动 鼻窦炎分类： 急性鼻窦炎：每次发病 4 周以内， 30 天内症状全部消失 亚急性鼻窦炎： 天内，在此期内症状完全消失 复发性急性鼻窦炎：治疗 3-4 周有效，每年发病 3 次以上 慢性鼻窦炎：症状持续 90 天（ 12 周）以上。

2 、阶梯性治疗方案 第一阶段：系统药物治疗 (1-3 个月） 抗生素 美国儿科学会（ 1999 ）、美国疾病控制中心（ 1999 ） 阿莫西林 + 克拉维酸（力百汀） 头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类 局部类固醇激素： 内舒拿，等 粘液促排剂： 吉诺通，等 鼻腔鼻窦盥洗： 药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗 中医中药： 莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列 抗胃食管返流： 可加入治疗计划

2 、阶梯性治疗方案 第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预） 腺样体切除： 许多研究报道认为，对 10 岁以下的儿童慢性鼻窦炎有 效，可以避免超过 50-89% 以上的 FESS 手术（ Mair1996) 。 切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。 对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。 建议： 使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙

2 、阶梯性治疗方案 第三阶段：手术治疗（ FESS) 适应症： 充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在 多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻 严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常 同时伴有哮喘、高耐药菌群 手术方式： 小范围、精细、微创是手术原则。 手术范围局限于 OMC 区域，很少广泛开放鼻窦。 手术后应放置中鼻道支撑物或 Merogel.

谢谢各位！