妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前 已经确定肝炎病毒有 5 种：甲型（ HAV ）、乙型（ HBV ） 丙型（ HCV ）、丁型（ HDV ）、戊型（ HEV ）。妊娠任 何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒 感染最常见。
妊娠期肝脏的生理变化 妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变化。胎盘循环出现 → 肝血流量相对 ↓ 。 孕晚期：血液稀释 → 约半数病人血清总蛋白＜ 60g/L 。白蛋白 ↓ ， 球蛋白轻度 ↑, 白 / 球蛋白 ↓ 。碱磷酶 ↑ 。凝血因子 II 、 V 、 VII 、 VIII 、 IX 、 X 均 ↑ ，纤维蛋白原约 ↑50% 。血清胆固醇、甘油三 酯、总脂质、磷脂及 α 、 β 脂蛋白均 ↑ 。妊娠期雌激素 ↑→ 部分孕 妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后 4~6 周消失。
妊娠对病毒肝炎的影响 妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担 → 原有肝损害 ↑ 。如： 1 、妊娠期代谢率 ↑ 、营养物消耗 ↑→ 糖原储备 ↓ 。 2 、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白质缺乏 → 肝脏抗病能力 ↓ 。 3 、孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活， 妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。 4 、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。 5 、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物 ↑ 、产后出血 → 加重肝脏负 担。 6 、并发 PIH 肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症及急性脂肪肝时，极易 与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度 ↑ 。
病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响 一、妊娠合并症发生率高：孕早期肝炎使早孕反应加重，孕晚期使 PIH 发生率 ↑ 。凝血因子合成 ↓→ 产后出血。重症肝炎 →DIC 而威胁母 婴生命。 二、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障碍 → 产后大出血、消化道出血、感染 → 肝性脑病、肝肾综合征 → 孕产 妇死亡。 三、围生儿患病率、死亡率高：胎儿垂直传播 → 流产、早产、死胎、 死产、新生儿死亡率、畸形率均 ↑ 。孕期肝炎病毒可垂直传播。围 生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原 发性肝癌。
四、母婴传播： 1 、甲肝： HAV 不通过胎盘，经粪 - 口途径传播，分娩时接触 母血或受粪便污染也可使新生儿感染。 2 、乙肝：母婴传播是 HBV 主要传播途径之一 （ 1 ）、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透 性增强而引起。 （ 2 ）、产时传播：是 HBV 母婴传播的主要途径，占 40%~60% 。 机制： 1 ）、产时吞咽含 HBsAg 的母血、羊水、阴道分泌 物。 2 ）、产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。
3 ）、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血 HBsAg 、 HBeAg 、抗 HBc 均阳性时，母乳 HBV-DNA 出现 率 100% 。 3 、丙肝：母婴垂直传播率 4%~7% ，仅当母血清中检测到较高滴度 的 HCV-RNA （超过 10 6 拷贝 / ml ）时，才发生母婴传播。 4 、丁肝： HDV 是一种缺陷性 RNA 病毒，必需依赖 HBV 重叠感染引 起肝炎。传播途径与 HBV 相同。 5 、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率 可达 15%~25% 。其抗原检测较困难，抗体出现晚。
诊 断 妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期 早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。 一、病史：与患者密切接触史、半年内输血或血制品。 二、临床表现：妊娠反应无法解释的消化道症状，孕中晚期触及肝 肿大、扣击痛。 三、实验室检查：除外其他原因的血清 ALT↑ ，特别是 ↑10 倍以上， 持续时间较长。血清胆红素＞ 1mg/dl 。
四、血清病原学检测及意义 1 、甲肝：潜伏期 2~7 周（平均 30 日），急性期血清中抗 HAV- IgM 在发病第一周可阳性， 1~2 个月下降， 3~6 个月消失，对早 期诊断十分重要，特异性高。 2 、乙肝：潜伏期 1.5~5 个月（平均 60 日） （ 1 ）、 HBsAg ：阳性是 HBV 感染的特异性标志，其滴度随病 情恢复而下降。 （ 2 ）、 HBeAg ：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应 HBV 复制及传染性强弱。抗 Hbe 出现，意味着血清中病毒颗粒减少 或消失，传染性减低。 （ 3 ）、 HBcAg ：为病毒核心抗原，其阳性表示 HBV 在体内复 制。高滴度抗 HBc-IgM 见于急性乙肝，抗 HBc-IgG 见于恢复期 和慢性感染。 （ 4 ）、 HBV-DNA,DNA 多聚酶：阳性为 HBV 存在的直接标志。
3 、丙肝：潜伏期 2~26 周，目前无 HCV 抗原检测方法，如出现 HCV 抗体可诊断 HCV 感染。 4 、丁肝：潜伏期 4~20 周，急性感染时抗 HDV-IgM 阳性，持续 1~2 周，慢性感染时持续阳性。抗 HDV-IgM 阳性不仅有助于早期诊 断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。 5 、戊肝：潜伏期 2~8 周，急性期血清内可检测出高滴度的 HEV- IgM ，恢复期可测出低滴度的 HEV-IgG 。
五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点 1 、消化道症状严重 2 、黄疸迅速加深，血清总胆红素＞ 10 mg/dl 3 、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分 离，白 / 球蛋白比倒置。 4 、凝血功能障碍，全身出血倾向。 5 、迅速出现肝性脑病 6 、肝肾综合征出现急性肾功衰
鉴 别 诊 断 一、妊娠剧吐引起的肝损害：肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。 二、妊娠高血压疾病引起的肝损害： HELLP 综合征是 PIH 肝损害的 一种严重并发症，在 PIH 基础上伴有溶血、肝酶升高、和血小 板降低三大特征。 三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪 变性所引起的肝功能损害。多见于 30 周之后，初产妇居多。临 床与重症肝炎极其相似。 B 超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。 MRI ：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。 确诊：肝穿刺组织学检查。 四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出 现黄疸及 ALT 增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。 停药后多可恢复。
预 防
治 疗 一、妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营 养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行 保肝治疗。 二、妊娠期重症肝炎： 1 、保护肝脏：高血糖素 - 胰岛素 - 葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨 的异常代谢，防止肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白促进肝 细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再生补充凝血因子。 2 、预防治疗肝昏迷：蛋白质摄入量＜ 0.5g/kg ，以控制血氨，增加 碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加 等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅 酶 A 、 ATP 保肝治疗。
3 、预防治疗 DIC ： DIC 是妊娠期重症肝炎的主要死因。凝血 功能异常应补充凝血因子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤 维蛋白原、抗凝血酶 III 和维生素 K1 。有 DIC 者，在凝血功能 监测下，酌情应用肝素治疗，但产前 4 h~ 产后 12h 内不宜应 用肝素，以免产后出血。 4 、肾衰的治疗：每日入液量为 500ml 加前一日尿量。利尿、 多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。
三、产科处理 1 、妊娠早期：如肝炎为轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较 大，需适当治疗后终止妊娠。 2 、妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏 的损害。加强胎儿监护，防治 PIH ，避免妊娠延期。 3 、分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1 ，备新鲜血，宫口开全 后胎头吸引或产钳助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫 素减少产后出血。 对重症肝炎，积极控制 24 小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为 宜。 4 、产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的 关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。