心肌梗死（ MI ）

心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减 少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、 缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性 ECG 变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰

[ 病因和发病机制 ] 基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔 严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌 供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断 >1h 心肌梗死

常见诱发血供进一步加重的情况 1 、血供急剧中断 : 斑块破溃、出血、血栓形成、 血管痉挛 冠脉急性闭塞 2 、 CO 骤降 冠脉血流量减少：休克、脱 水、出血、严重心律失常 3 、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4 、血液粘附性增高 : 饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓 形成

[ 病理 ] 一、血管病变 血管狭窄 >75% 以上，单支或多支 LAD ： LV 前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、 前组乳头肌 LCX ： LV 高侧壁、膈面， LA RCA ： LV 膈面、后间隔、 RV ， SAN ， AVN

二、心肌病变 冠脉闭塞 20~30 分钟 —— 少数坏死 1~2 小时 —— 心肌凝固性坏死，间质水肿， 炎性细胞浸润 6~8 周 —— 瘢痕愈合 全层坏死 —— 透壁性心梗 —— Q 波梗死 <1/2 全层 —— 心内膜下心梗 —— 非 Q 波 坏死心壁向外膨出 —— 室壁瘤

[ 临床表现 ] 与 MI 大小、部位、侧支循环有关 一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出， 要特别注意频发、剧烈、持久、药物无 效的心绞痛 尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、 BP ， ECG 等变化。

二、症状 1 、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的 AP ，老年人可为无痛 性 MI （休克， HF ） 2 、全身症状：发热（ 1 周， 38 ℃） 3 、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛

4 、心律失常 （见于 75~95% ） 24h 内常见 前壁 MI ：室性； 当伴 AVB 时表明梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（ >5 次 / 分）、成对室早或短阵室速、多源 性室早、 R-ON-T 室早均有发生室颤、猝死可能。

5 、低血压和休克 表现： 疼痛缓解后①收缩压仍 80mmHg ；②伴有烦躁不安、皮 肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死， CO 下降 * 神经发射，周围血管扩张

6 、心力衰竭 原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调 表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰， BP 下降

三、体征 1 、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部 收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 — 乳头肌功能不全，各种心律失常 2 、血压：降低 3 、心衰、心律失常、休克体征

实验室和其他检查 一、 ECG ： 1 、特征性改变： 宽而深的 Q 波 —— 病理性 Q 波 —— 坏死 ST 段抬高呈弓背向上型 ———— 损伤 T 波倒置 ——————————— 缺血

2 、动态性改变 数小时内：高大 T 波，二肢不对称 数小时后： ST 段抬高，弓背向上 数小时 ~2 天：病理性 Q 波，逐渐加深， R 波减低 数日 ~2 周： ST 段逐渐回落至基线， T 波 平坦、倒置 数周 ~ 数月： T 波倒置呈 “ V ” 形

心梗 ECG 定位 前间壁： V 1 ~V 3 前侧壁： V 5 ~V 7 ，Ⅰ， AVL 广泛前壁： V 1 ~V 5 下壁： Ⅱ，Ⅲ， AVF 高侧壁： Ⅰ， AVL 正后壁： V 7 ~V 8

二、放射性核素： T C —— 坏死心肌结合 —— 热点 TI —— 与正常心肌结合 —— 冷点 三、 UCG ： 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤 四、实验室检查： 1 、 WBC 增高， ESR 增快 游离脂肪酸增高 2 、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高

心肌标记物及动态改变 * 心肌标记 物 开始升高 时间 高峰时间持续时间 cTnT 或 I3~12 小时 24 小时 5~12 天 CK-MB 4 小时 16~24 小时 3~4 天 CPK 6 小时 24 小时 3~4 天 GOT 6~12 小时 24~48 小时 3~6 天 LDH 8~10 小时 2~3 天 1~2 周

[ 并发症 ] 1 、乳头肌功能失调或断裂 轻者： HF —— 顽固性 HF 重者：急性肺水肿，死亡 2 、心脏破裂 游离壁破裂 —— 心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔 —— VSD 3 、栓塞： A 栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V 栓塞：肺动脉栓塞

4 、室壁瘤 临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG ： ST 持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG ，心室造影 —— 确诊 临床后果： 顽固性 HF ，顽固性心律失常

5 、心肌梗死后综合征 表现： MI 后数周 ~ 数月，反复发生心包炎、肺炎、 胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应

[ 治疗 ] 原则： 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止 SD 方法 TH+ABC

监护和一般治疗 1 、休息：身心休息 2 、吸氧：间断、持续 3 、监护（ CCU ） 4 、绝对卧床 1~2 周， 2~3 周后鼓励下床 活动 5 、低盐低脂饮食 6 、保持大便通畅、避免用力排便

二、解除疼痛 度冷丁 50~100mg 肌注 吗啡 5~10mg 皮下注射 可待因 30~60mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛

三、再灌注治疗 发病 6 小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使 MI 范围缩小，改善预后 1 、溶栓疗法： 静脉：尿激酶， 20 万静推， 100~150 万 静滴（ 30 分钟内） 冠脉： 4 万推入， 30~50 万（ 30~60 分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ r- tPA) ： 8mg 静推， 42mg 静滴（ 30 分）

溶栓禁忌症 1 、出血倾向 2 、年龄 >70 岁， 75 岁 3 、近期内有手术、活动性出血史 4 、难以控制的高血压 >160/110mmHg 5 、发病 >6 小时，但来院时 ST 段仍抬高 6 、肝肾功能严重损害 7 、半年内有脑血管病史

再通指标 一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1 、 ECG 上 ST 段抬高于 2 小时内回降 >50% 2 、胸痛 2 小时内基本消失 3 、 2 小时内出现再灌注性心律失常 4 、血清酶峰值提前（ <14 小时）

2 、经皮冠脉内成形 + 支架植入术 （ PTCA+S ） 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型： 急诊 PTCA 补救性 PTCA —— 溶栓失败后 延迟性 PTCA —— 2 周内 择期 PTCA ——— 三月内

四、消除心律失常 VPB 或警告性 VPB 利多卡因，胺碘酮 VT ：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf ：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB 伴血液动力学障碍：起搏（一般不 需要） 快速室上性：药物，同步直流电律

五、控制休克 补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏

六、心衰处理 参见心衰治疗

七、其他处理： 促进心肌细胞代谢、极化液疗法 β- 阻滞剂， CCB ， ACEI ， 抗凝疗法

右室梗死的处理 右室 MI+ 低血压，无左心衰表现时 1. 扩容 —— 24 小时补液量 3~6L —— PWP 达 15~18mmHg 2. 禁用利尿剂和扩血管药物 [Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia, inotropic support (in particular, dobutamine hydrochloride) should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid has been given.]

[ 预后 ] 无并发症 —— 较好 有并发症 —— 较差

[ 预防 ] 预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对 抗血小板聚集和黏附，预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及 降脂治疗 普及心肌梗死知识，及早发现和治疗

AHA 关于 MI 的 新诊断标准（ 00 年 9 月） 1 、急性 MI ： 1 ） （ 1 ）各种心肌标记物 CK 、 CK-MB 、肌球蛋白、 cTnT 、 cTnI 典型增高和逐步下降； （ 2 ）同时至少具备下述一种者： ①典型的心肌缺血损伤症状； ② ECG 出现病理性 Q 波 ③缺血性 ST 改变； ④最近作过再灌注治疗 2 ）病理学证实急性心肌梗死

2 、确立 MI 的诊断标准为： ①病理学发现有心肌坏死； ②系列 ECG 出现新的病理性 Q 波。 新定义没有建议查总 CK 、转氨酶和 LDH 新标准使许多原不能诊断的 MI 而及早做 出诊断