有机磷农药中毒 湘雅三医院急诊

概述 有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制， 引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动导致先 兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等 症状。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。常见于甲胺 磷、敌敌畏等中毒。

一、病因 1. 生产性中毒 生产过程中因防护不周或生产设备密闭不严，人体与杀 虫药直接接触，通过皮肤吸收而中毒 2. 使用性中毒 喷洒农药时，药液污染皮肤 3. 生活性中毒 主要由于自服、误服、投毒所致，亦可因进食被污染 的水或食物（蔬菜）而发生中毒

二、有机磷农药的吸收与代谢 毒物进入人体的途径及在人体内分布： 主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入人体， 吸收后迅速分布于全身各器官，其中肝脏浓度最高，其次 为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量很少。 毒物的代谢： 主要在肝脏代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经 氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。 毒物的排泄： 主要通过肾脏排出，少量经肺排出， 48 小时完全排出体 外

三、中毒机制 有机磷杀虫剂对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶 活性，导致体内乙酰胆碱堆积，使胆碱能神经线兴奋后 抑制，引起相应临床症状。 乙酰胆碱乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 水解 有机磷杀虫剂 抑制

四、临床表现 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途 径密切相关。 经皮肤吸收中毒 2~6 小时 发病 经呼吸道吸入中毒 30 分钟内 发病 经口服吸收中毒 发病 10 分钟 ~2 小时

临床表现 急性胆碱能危象： 毒蕈碱（ M ）样症状 烟碱（ N ）样症状 中枢神经系统症状

临床表现 毒蕈碱（ M ）样症状： 症状较早出现，主要表现为副交感神经末梢兴奋所致。 临床表现： 1. 多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2. 胸闷，心跳减慢，气短，呼吸困难，瞳孔缩小 3. 恶心，呕吐，腹泻 4. 视力模糊，尿、便失禁

临床表现 烟碱（ N ）样症状： 乙酰胆碱在交感、副交感神经节的突触后膜 和神经肌肉接头的终极后膜上烟碱型受体结合， 引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、 后抑制的效应。 全身横纹肌肌纤维颤动 全身肌肉强直性痉挛 肌张力减退和瘫痪，呼 吸肌麻痹

临床表现 中枢神经系统症状： 由于中枢神经系统受乙酰胆碱刺激所致。 临床表现： 前期可有头昏、头痛、疲乏、失眠、烦躁不安， 后期出现嗜睡，逐渐转为昏迷

其他表现 中间综合征： 发生于中毒后 24—96 小时，最迟可在第 7 天发 病，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中 间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及屈颈肌，肢体近 端肌肉，颅神经Ⅲ -- Ⅶ和Ⅸ -- Ⅻ所支配的部分肌肉， 重者累及呼吸肌。 临床表现为：抬头困难，眼睑下垂，言外展障碍， 面瘫，呼吸肌麻痹等。

其他表现 迟发综合症 中毒后反跳

五、诊断 急性有机磷中毒可根据有机磷杀虫剂接触史， 结合临床呼出气多有蒜味，瞳孔针尖样缩小，大 汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动和意识障碍 等中毒表现。一般即可诊断。 如监测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。

急性胆碱能危象的程度分级 ① 轻度中毒： 头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，流涎，视力模糊，无力等， 瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的 % 。 ② 中度中毒： 除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗， 流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以 升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的 50—30% 。 ③ 重度中毒： 除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全 身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的 30% 以下。

六、中毒救治 急诊处理： 1. 清除毒物 2. 解毒药物的应用 3. 血液净化疗法 4. 对症治疗

中毒救治 清除毒物： ① 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床，毛 发。 ② 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有 机磷中毒存在胃 — 血 — 胃及肝肠循环，应小量反复彻底 胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 左右， 洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物， 减少毒物吸收。 ③ 洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000 高锰酸钾溶液，对硫 磷, 马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。

中毒救治 分类： 抗胆碱药：阿托品、长托宁 胆碱酯酶复活剂：碘解磷定 解毒药物应用 使用原则：早期、足量、联合、重复

阿托品 使用原则：早期、足量、反复、持续。 早期：诊断一旦确定即可开始阿托品治疗。 足量：在洗胃前肌注 2~5mg ，以后再静脉给药。 反复：阿托品作用时间短暂，肌注 15 分钟后作 用最强，静脉注射 8 分钟达作用高峰， 1 小时后 作用消失，故需反复使用。 持续：急性有机磷中毒有 2 个死亡高峰，即中 毒 24 小时内及中毒 1 周内，故中毒患者不应急 于减量，应维持阿托品化 1 周或更长。

阿托品化的指标 1. 瞳孔扩大，视物模糊 2. 颜面潮红，皮肤干燥，口干 3. 心率加快 4. 肺部啰音明显减少或消失 阿托品化越早，病死率越低

长托宁（盐酸戊乙奎醚 ） 长托宁是一种新型的选择性抗胆碱药，宜及早应用， 对抗 M 、 N 和中枢神经系统症状，对 M1 、 M3 作用强， 对 M2 选择性弱（不易引起心率快）。故相较于阿托 品，长托宁具有一定的优势。 用法用量： 轻度中毒 1~2mg ，必要时合用氯解磷定 0.5~0.75g 中度中毒 2~4mg ，必要时合用氯解磷定 0.75~1.5g 重度中毒 4~6mg ，必要时合用氯解磷定 1.5~2.0g

长托宁的优势 1. 拮抗腺体分泌，平滑肌痉挛等 M 样症状的效应更 强 2. 有较强的拮抗 N 受体作用，可有效解除乙酰胆碱 在横纹肌神经肌肉接头处蓄积所致症状 3. 具有中枢和外周双重抗胆碱效果，且中枢作用 强于外周 4. 不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌 缺血 5. 半衰期长，无需频繁给药 6. 每次所需剂量较小，中毒发生率低

有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯 酶，失去水解乙酰胆碱的活力，而胆碱酯酶复活剂 可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶 的活性，恢复其水解乙酰胆碱的能力。 使用原则：早期、足量 常用药物：碘解磷定 轻度中毒： 0.4g 静推 中度中毒： 0.8~1.2g 静推 重度中毒： 1.0~1.6g 静推（需稀释后缓慢静推） 胆碱酯酶复活剂

血液净化治疗 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有 效消除血液中的有机磷杀虫剂。血液净化治疗 应中毒后 1~4 天内进行，每天 1 次，每次 2~3 小 时，以提高清除效果。

对症支持处理 1. 病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察 病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。 2. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建 立人工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。 3. 观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。 4. 注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴 数，保证输液通畅。 5. 密切观察防止 “ 反跳 ” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后 2-7 天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不 清，吞咽困难等。应立即通知医生即补充阿托品，迅速达到阿托品 化。 6. 留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导 尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。