男性， 20 岁。 主诉：阵发性腰痛、腹痛 2 日。 病史：患者约于半月前，有 “ 尿频、尿急、尿痛 ” 等尿路感 染症状，自行服药后缓解， 5 日前因发热、咽痛在当地医 院诊断为 “ 急性扁桃体炎 ” 予以抗生素等对症治疗（具体不 详）。 2 日后发热、咽痛缓解，但出现腰部、腹部疼痛， 呈持续性、阵发性加重，伴血尿。否认外伤，高血压等病 史。于 20 ： 45 来诊。 入院查体： T37.5 ℃， R24 次 / 分， P100 次 / 分， BP113/90mmHg 。急性痛苦面容，意识清楚。全身皮肤、 黏膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血， 双侧扁桃体 I° 肿大。颈软，无抵抗；心肺未及异常。腹部 平软，肝脾肋下未及，左腹部压痛明显，无肌紧张及反跳 痛，双肾区叩击痛明显，以左侧为主。双下肢不肿。病理 征（ - ） 辅查：血 RT ： WBC 10.2×10^9/L ， N0.77 。 L 0.2 。 HB130g/L 。 PLT 70×10^9/L ；尿常规：蛋白（ + ），红细 胞 35/HP 。 B 超：左侧肾脏积水，左侧输尿管上段扩张； 腹部平片未见阳性结石影。 男性， 20 岁。 主诉：阵发性腰痛、腹痛 2 日。 病史：患者约于半月前，有 “ 尿频、尿急、尿痛 ” 等尿路感 染症状，自行服药后缓解， 5 日前因发热、咽痛在当地医 院诊断为 “ 急性扁桃体炎 ” 予以抗生素等对症治疗（具体不 详）。 2 日后发热、咽痛缓解，但出现腰部、腹部疼痛， 呈持续性、阵发性加重，伴血尿。否认外伤，高血压等病 史。于 20 ： 45 来诊。 入院查体： T37.5 ℃， R24 次 / 分， P100 次 / 分， BP113/90mmHg 。急性痛苦面容，意识清楚。全身皮肤、 黏膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血， 双侧扁桃体 I° 肿大。颈软，无抵抗；心肺未及异常。腹部 平软，肝脾肋下未及，左腹部压痛明显，无肌紧张及反跳 痛，双肾区叩击痛明显，以左侧为主。双下肢不肿。病理 征（ - ） 辅查：血 RT ： WBC 10.2×10^9/L ， N0.77 。 L 0.2 。 HB130g/L 。 PLT 70×10^9/L ；尿常规：蛋白（ + ），红细 胞 35/HP 。 B 超：左侧肾脏积水，左侧输尿管上段扩张； 腹部平片未见阳性结石影。

诊疗经过：当时考虑为尿路感染、左侧输尿管结石。予以 抗感染、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）等对症治疗，疼痛 缓解，因其血小板低，告知血小板有附壁现象，实验室检 查可能有误差，建议复查血常规，如血小板仍低则有出血 风险，则再行进一步检查，建议住院留观，患者拒绝。约 于第二日晨 05:10 左右，患者因 “ 恶心、呕吐，黑便 ” 复诊， 予以监测生命体征，生命体征尚平稳，建议住院。在办理 住院手续过程中，患者出现视物不清、意识丧失、呼吸深 快、血压测不清，后抢救无效死亡。死亡后约 5 分钟行腹 腔穿刺，抽出不凝血。 请讨论： 1 、诊断？ 2 、处理是否有缺陷。 诊疗经过：当时考虑为尿路感染、左侧输尿管结石。予以 抗感染、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）等对症治疗，疼痛 缓解，因其血小板低，告知血小板有附壁现象，实验室检 查可能有误差，建议复查血常规，如血小板仍低则有出血 风险，则再行进一步检查，建议住院留观，患者拒绝。约 于第二日晨 05:10 左右，患者因 “ 恶心、呕吐，黑便 ” 复诊， 予以监测生命体征，生命体征尚平稳，建议住院。在办理 住院手续过程中，患者出现视物不清、意识丧失、呼吸深 快、血压测不清，后抢救无效死亡。死亡后约 5 分钟行腹 腔穿刺，抽出不凝血。 请讨论： 1 、诊断？ 2 、处理是否有缺陷。

最后诊断：流行性出血热 尸检：有心房心内膜下大片出血、两侧肾髓质出 血，左肾周围脂肪囊出血尤为明显，并形成 20×10×15cm 的血肿及肾盂黏膜灶出血，垂体前 叶点状出血及片状出血坏死，后腹膜大片出血致 腹腔内积血 1000ml ，双侧肾上腺出血，肠系膜及 结肠浆膜下大片出血，肺水肿及肺表面灶状坏死， 胰腺周围出血，心肝肾实质细胞变性及肝点状坏 死，轻度脾大。病理解剖诊断为流行性出血热。 最后诊断：流行性出血热 尸检：有心房心内膜下大片出血、两侧肾髓质出 血，左肾周围脂肪囊出血尤为明显，并形成 20×10×15cm 的血肿及肾盂黏膜灶出血，垂体前 叶点状出血及片状出血坏死，后腹膜大片出血致 腹腔内积血 1000ml ，双侧肾上腺出血，肠系膜及 结肠浆膜下大片出血，肺水肿及肺表面灶状坏死， 胰腺周围出血，心肝肾实质细胞变性及肝点状坏 死，轻度脾大。病理解剖诊断为流行性出血热。

本例患者生前系误诊： 1 、患者生前未考虑到流行性出血热，采集病史不详细， 未采集患者生前野游史，患者由发热、出血、肾脏损害三 大出血热主要表现，尿常规未见白细胞仍考虑为泌尿感染 而忽略了与全身疾病的联系。 2 、患者有出血素质，但皮肤黏膜未见出血点，更未见流 行性出血热的典型的搔抓痕及条索状出血，给诊断带来一 定难度。 3 、流行性出血热的病理变化以全身小血管水肿、变形和 坏死为主，各脏器均可受累，病变广泛，临床表现复杂多 样，如无出血热的系统知识，诊断易造成困难。 反思：这样的误诊值得提出来，说明我们的医师对流行性 出血热还不够熟悉，需要反复学习。因为只有多次强调一 些常见传染病和联系实际病例才能使我们永远记住血的教 训，在今后的诊疗活动中尽可能的减少类似的误诊。 本例患者生前系误诊： 1 、患者生前未考虑到流行性出血热，采集病史不详细， 未采集患者生前野游史，患者由发热、出血、肾脏损害三 大出血热主要表现，尿常规未见白细胞仍考虑为泌尿感染 而忽略了与全身疾病的联系。 2 、患者有出血素质，但皮肤黏膜未见出血点，更未见流 行性出血热的典型的搔抓痕及条索状出血，给诊断带来一 定难度。 3 、流行性出血热的病理变化以全身小血管水肿、变形和 坏死为主，各脏器均可受累，病变广泛，临床表现复杂多 样，如无出血热的系统知识，诊断易造成困难。 反思：这样的误诊值得提出来，说明我们的医师对流行性 出血热还不够熟悉，需要反复学习。因为只有多次强调一 些常见传染病和联系实际病例才能使我们永远记住血的教 训，在今后的诊疗活动中尽可能的减少类似的误诊。

是谁在患者反复高热中捣鬼？ 是谁在患者反复高热中捣鬼？

患者余某，因间断发热 2 个月余入院。 2 个月 前曾经在某三甲医院诊治，接受抗感染对 症治疗，症状好转后出院，其后又发作过 2 次，均未能明确病因诊断。此次因劳累受 凉后再次出现发热，起热时伴恶寒，体温 最高时达 40 度，可自行恢复正常，但经常大 汗淋漓。患者自述有多年泌尿系统感染病 史，既往查抗核抗体阳性。 患者余某，因间断发热 2 个月余入院。 2 个月 前曾经在某三甲医院诊治，接受抗感染对 症治疗，症状好转后出院，其后又发作过 2 次，均未能明确病因诊断。此次因劳累受 凉后再次出现发热，起热时伴恶寒，体温 最高时达 40 度，可自行恢复正常，但经常大 汗淋漓。患者自述有多年泌尿系统感染病 史，既往查抗核抗体阳性。

如果你为接诊医生，还需给他做哪些相关 检查？ 如果你为接诊医生，还需给他做哪些相关 检查？

查体未见明显毒血症状，实验室检查显示 血象偏低，尿常规示隐血阳性，炎症反应 指标铁蛋白、血沉异常，其余巨细胞病毒 抗体、嗜异性凝集、肥达反应、疟原虫检 查阴性，生化、肿瘤指标、免疫学与风湿 相关指标正常， B 超示双肾输尿管未见异常。 查体未见明显毒血症状，实验室检查显示 血象偏低，尿常规示隐血阳性，炎症反应 指标铁蛋白、血沉异常，其余巨细胞病毒 抗体、嗜异性凝集、肥达反应、疟原虫检 查阴性，生化、肿瘤指标、免疫学与风湿 相关指标正常， B 超示双肾输尿管未见异常。

根据上述检查结果，如何分析患者病情？ 根据上述检查结果，如何分析患者病情？ 你认为病因是什么？ 你认为病因是什么？

根据病史及临床资料，考虑本次发热的原 因以败血症或者自身免疫性疾病可能性较 大。败血症的确诊依据为血培养，在患者 畏寒阶段 5 次抽血送检做血培养，结果均为 阴性。抗核抗体滴度 1 ： 1000 ，其他的自身 免疫相关的指标检测结果也全是阴性。面 对如此检验结果，病因确诊困难，而患者 体温仍然时升时降。 根据病史及临床资料，考虑本次发热的原 因以败血症或者自身免疫性疾病可能性较 大。败血症的确诊依据为血培养，在患者 畏寒阶段 5 次抽血送检做血培养，结果均为 阴性。抗核抗体滴度 1 ： 1000 ，其他的自身 免疫相关的指标检测结果也全是阴性。面 对如此检验结果，病因确诊困难，而患者 体温仍然时升时降。

患者发热的根源究竟在哪里？ 患者发热的根源究竟在哪里？ 怎么看待 5 次血培养结果阴性？ 怎么看待 5 次血培养结果阴性？ 下一步如何处理？ 下一步如何处理？

骨髓培养结果受药物影响小 骨髓培养结果受药物影响小 西宫皮球菌：致病性弱，但患者免疫力异 常，造成感染机会。 西宫皮球菌：致病性弱，但患者免疫力异 常，造成感染机会。