傷寒學 遼寧中醫藥大學基礎醫學 院中醫臨床基礎教研室

第三节 太阳病变证 八、痞证 （一）痞证的成因及证候特点

第三节 太阳病变证 八、痞证 （一）痞证的成因及证候特点 脉浮而紧 以脉代表证 复下之 表邪内陷入里 影响脾胃升降功能 心下气机窒塞不通 痞证（气痞） 心下堵塞满闷不舒， 按之柔软无物，不硬不痛 【原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞， 按之自濡，但氣痞耳。 （ 151 ）

1. 大黄黄连泻心汤证 （二）热痞证 【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大 黃黃連瀉心湯主之。（ 154 ） 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分 溫再服。

心下痞，按之濡：无形邪热不硬不痛 关上浮 关候脾胃 浮主阳热 邪热壅滞心下 泄热消痞 大黄黄连泻心汤 大黄大黄泻热和胃 黄连黄连泻心胃之火 黄芩黄芩泻中焦实火 1. 三味苦寒药同用 2. 用量较轻 3. 麻沸汤渍之 取其气之清扬，避其味之重浊

伤寒 先下后汗 心下痞：热壅胃脘 恶寒：表证仍在 热痞 兼表 先解表 后攻痞 大黄黄连泻心汤 桂枝汤 表里同病里证实 【原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者， 表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 （ 164 ）

2. 附子泻心汤证 心下痞 恶寒汗出 热痞兼阳虚泻热消痞，扶阳固表 附子泻心汤 大黄 黄连黄芩附子 泄热消痞温经扶阳 寒温并用，补泻兼施 【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉 心湯主之。 （ 155 ）

（三）寒热错杂痞证 1. 半夏泻心汤证 【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱， 而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此 雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而 解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯 主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半 夏瀉心湯。（ 149 ）

伤寒 五六日 呕 发热 柴胡汤证 误下误下 柴胡证仍在 心下满而硬痛 但满不痛 与柴胡汤战汗而解 结胸热实大陷胸汤 痞 呕 肠鸣下利 寒热错杂中焦 脾胃升降失常 和中降逆消痞半夏泻心汤 半夏干姜 苦寒清热和胃 黄连人参大枣甘草 和胃降逆 温中散寒 黄芩 益气和胃 辛开苦降，寒温并用，攻补兼施

证候病机治法方药煎法服法 黄连汤 证 腹中痛 欲呕吐 上热 下寒 清上温下 和中降逆 侧重辛开 半夏泻心汤去 黄芩加桂枝宣 通上下阴阳之 气 只煎一次 取其各自 功效 日三夜二 无定数量 半夏泻 心汤证 心下痞 呕逆 寒热 痞结 心下 和中降逆 消痞， 侧重苦降 半夏、干姜、 黄芩、黄连、 人参、大枣、 甘草 去滓再煎 取其药性 和合 每日三服 温服一升 黄连汤证与半夏泻心汤证鉴别

2. 生姜泻心汤证 【原文】傷寒汗出解之後， 胃中不和，心下痞硬，幹 噫食臭，脅下有水氣，腹 中雷鳴，下利者，生薑瀉 心湯主之。（ 157 ）

【治法】和胃降逆，散水消痞 【方药】生姜泻心汤 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，兼水饮食滞 【脉证】 心下痞硬：寒热错杂中焦，脾胃升降失常 气机痞塞较重 干噫食臭：脾虚不运，胃气上逆 腹中雷鸣，下利：水气走于肠间 半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两干姜 和胃降逆，宣散水饮

3. 甘草泻心汤证 【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數 十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹 嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下 之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（ 158 ）

下利日数十行 腹中雷鸣 心下痞鞕而满 干呕心烦不得安 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚 谷不化脾胃气虚腐熟运化失职 浊阴不降，虚气上逆 【治法】和胃补中消痞止利 【方药】甘草泻心汤 半夏泻心汤加重炙甘草用量 甘温补中健脾和胃 【脉证】

三泻心汤证鉴别 相 同 点 不同点 病机证候治则方药 半夏泻心汤证寒热错 杂于中 焦，脾 胃升降 失常， 气机痞 塞 心下 痞， 呕而 肠鸣， 下利 寒温 并用 辛开 苦降 和胃 消痞 黄芩、黄连 苦寒清热 干姜、半夏 辛温温中 人参、甘草 、大枣，甘 温补中益气 以心下痞，呕逆较著，以半 夏为君，和胃降逆 生姜泻心汤证兼水饮食滞，以干噫食臭为 主，重用生姜宣散水气，和 胃降逆 甘草泻心汤证脾胃虚弱较甚，以下利日数 十行，谷不化，干呕，心烦 不安为主重用炙甘草，重在 补中和胃

（四）痰气痞证 【原文】傷寒發汗， 若吐若下，解後心 下痞硬，噫氣不除 者，旋複代赭湯主 之。（ 161 ）

旋复花 【治法】和胃化痰，镇肝降逆 【方药】旋复代赭汤 【病机】胃虚痰阻，肝胃气逆 【脉证】 心下痞硬：脾胃气伤，运化失常，痰饮内生， 阻于心下，气机痞塞 噫气不除：土虚木乘，肝胃气逆 代赭石半夏生姜 补中益气 大枣甘草 下气消痰 镇肝降逆和胃降逆化痰 人参

病机 证候 治则方药 相同不同 生姜泻心 汤证 寒热错杂 气机痞塞 食滞水饮 心下痞硬 干噫食臭 肠鸣下利 和胃消痞 宣散水饮 生姜、半夏、 干姜、黄芩、 黄连、人参、 大枣、甘草 旋复代赭 汤证 胃虚痰阻 虚气上逆 噫气不除 并无食臭 降逆消痞 和胃补中 旋覆花、代赭 石、人参、 大枣、甘草、 生姜、半夏 生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证鉴别

（五）水痞证 【原文】本以下之， 故心下痞，與瀉心湯。 痞不解，其人渴而口 燥煩，小便不利者， 五苓散主之。一方雲， 忍之一日乃愈。 （ 156 ）

【治法】化气行水 【方药】五苓散 【病机】水蓄下焦，气化不行，气机痞塞 【脉证】 心下痞：水气上逆，心下气机痞塞 渴而口燥烦：气不化津，津不上承 小便不利：水蓄下焦，膀胱气化不利 茯苓茯苓 猪苓 泽泻猪苓泽泻 桂枝 白术 淡渗利水 健脾燥湿 通阳化气利水

（六）痞证误下后下利的辨治 【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心 湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益 甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧丸 主之。複不止者，當利其小便。（ 159 ）

他药下之 阳虚里寒 伤寒 汤药攻下 下利不止：清阳不升 心下痞硬：浊阴不降 损伤脾胃 寒热错杂 升降失常 泻心汤 和胃补中消痞止利 痞不解 病重药轻 利不止 服理中汤 温中祛寒 虚至下焦 病重药轻 下利益甚 滑脱不禁 急则治标 固涩止利 赤石脂禹余粮赤石脂禹余粮丸 复不止 利其小便 脾肾阳虚 固摄失常