直肠腺瘤 巡诊 小组成员：朱文佳 赵青

病例 刘某某，女性， 71 岁。 陕西省西安市碑林区东县，教师 2010 年 3 月 19 日收入我院

主诉： 主诉：发现肛门肿物脱垂伴粘液血便 7 个月 现病史： 现病史： （ 1 ） 2009 年 8 月无诱因排便时发现肛门口 一肿物，质韧，压痛，可用手还纳。 （ 2 ）之后每次排便都有肿物脱出肛门，可 还纳，同时伴有粘液血便，鲜血覆于大便表 面，混有粘液。 （ 3 ）间断出现腹泻症状，最多时 10 次 / 天 病例

既往史 既往史 （ 1 ）外痔 20 余年，长期间断便血 （ 2 ） 1993 年胆囊切除术 （ 3 ）磺胺过敏史 病例

查体 查体 肛门指诊： 肛门指诊：肛门口未见明确外痔，进 指 4cm ，于 11 点 ~1 点方向可及一带蒂 菜花样肿物。蒂较宽，进指约 7cm 勉 强触及上缘，活动度可，退指后指套 染血阳性。 右上腹可见一陈旧手术瘢痕。 病例

辅助检查 辅助检查 2010 年 3 月 我院结肠镜： 2010 年 3 月 我院结肠镜：直肠距肛门 5cm 见菜花样肿物，环 1/2 周，上部有 溃疡坏死，粘膜松脆，接触出血。 病理回报： 病理回报：直肠绒毛腺管腺瘤 病例

辅助检查 辅助检查 直肠超声： 直肠超声：直肠后壁低回声 3.66×2.69cm ，距肛门 3-4cm ，内 部回声欠均，内散在片状低回声， 表面光滑可见蒂，直肠肿物仅限于 粘膜层，肿物后肠壁层次未见改变。 病例

诊断与鉴别诊断？ 直肠腺瘤？ 直肠腺瘤？ —— 形态规则，可单发或多发，结肠镜活 检支持 直肠息肉？ 直肠息肉？ —— 单发或多发，形状较小，规则。但患 者肿物大，菜花样，带蒂。可能性不大。 直肠癌？ 直肠癌？ —— 老年人，肛诊可及肿物，易出血，形 态不规则，早期可表现为腺瘤内局灶恶变。 尽管病理提示腺瘤，但不能完全除外恶变。 还需哪些检查？还应鉴别？

治疗 Operation 经肛门内镜下直肠肿物切除术 (TEM) POD1 已排气，可饮水，全量补液 POD2 可进流食，适当补液，尿管夹闭 POD3 拔除尿管，恢复流食次日出院 外科门诊随诊 外科门诊随诊

直肠腺瘤 直肠腺瘤 —— 良性肿瘤性粘膜隆起病变 管状腺瘤 （有蒂，恶变率低 ） 绒毛状腺瘤 （广基，癌前病变） 绒毛腺管状腺瘤 特殊类型：家族性腺瘤性息肉病（ FAP ） AD ， 1/4 散发。结直肠多发息肉， 100% 恶变

恶变指数： 广基底☆☆ 大腺瘤（ d ＞ 2cm ）☆☆ 绒毛成分多☆☆☆ FAP ☆☆☆ 直肠腺瘤 直肠腺瘤 —— 良性肿瘤性粘膜隆起病变

直肠腺瘤与直肠癌 直肠腺瘤与直肠癌 病理 直肠腺瘤： 直肠腺瘤： 环壁增厚或对称性 增厚少见，局限于黏膜层, 向腔内 呈匍匐式或菜花样生长。病灶与 直肠壁相贴时留下通气的间隙 直肠癌： 直肠癌： 从黏膜面 向下生长，侵犯黏膜 下层、肌层，形成环 壁增厚或对称性增厚

绒毛状腺瘤 绒毛状腺瘤 病理 组织学： 组织学： 低倍镜下 绒毛长，垂直于黏膜 平行排列 大体形态： 大体形态： 绒毛状腺瘤 突出于黏膜表面，以大而 扁平且具有分支为特征

直肠癌 直肠癌 病理 组织学： 组织学： 免疫组化显 示粘膜下癌细胞浸润 大体形态： 大体形态： 沿肠管周围 浸润性生长，使肠管形成 环状狭窄

直肠腺瘤与直肠癌 直肠腺瘤与直肠癌 影像学 “ 苹果核 ” 征，环腔增 厚，粘膜毛糙 多发息肉腺瘤，局部 隆起，粘膜光滑 带蒂息肉腺瘤， 表面分叶状

危险信号 ①大便带血： ①大便带血：药疗无效或好转后常有反 复。不明原因慢性贫血者需便潜血检查。 ②大便习惯和性状改变： ②大便习惯和性状改变：大便变细、有 凹槽、黏液，大便频数增加或减少。 ③便秘和腹泻： ③便秘和腹泻：长期腹泻和便秘，药物 疗效不佳，需定期检查。 ④腹痛： ④腹痛：长期腹部隐痛者应肠镜检查 。

1 ．肛门指检： 1 ．肛门指检：大小、形状、距离、方位、活 动度及占肠周径的比例。注意肠壁外肿块。 2 ．便潜血： 2 ．便潜血：免疫法采用抗人血红蛋白的单克 隆抗体，可有较高的特异性。 3. CA 系列： 3. CA 系列：非特异，高水平常提示恶性。 前 3 者为筛查手段。 检查方法

4. 钡灌肠： 4. 钡灌肠：环形狭窄、腔内龛影、肠壁僵 硬、粘膜破坏等。 5 ．内镜检查： 5 ．内镜检查：肉眼下直接观察并取活检， 并除外非原发大肠肿物。 6. CT / CT 仿直结肠镜： 6. CT / CT 仿直结肠镜：前者示毗邻关系及 淋巴结、脏器转移。后者从腔内外多角度 旋转观察。 确诊以内镜 + 活检。 检查方法

局部疗法 直肠腺瘤及早期腺癌首选局部治疗 ①结肠镜检查时切除送检，尤其 d ＜ 2cm ②选择性 COX-2 抑制剂 塞来昔布、舒林酸 [1] Reddy B S.Hirose Y.Lubet R Chemoprevention of colon cancer by specific cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib administered during different stages of carcinogenesis [2] 李军. 吕愈敏. 顾芳 舒林酸长期治疗家族性腺瘤性息肉病的临床研究 [ 期刊论文 ] - 中华消化杂志 2005(03) ③内镜微波 腺瘤局部升温至 42~44 ℃，细胞 水肿、裂解

根治疗法 手术适应症及方式 ①手术切除，适用于 d ＞ 2cm 或广基底腺瘤。 腹膜反折线以下经肛切除，以上经腹切除。 ②病理活检为腺瘤恶变、浸润粘膜下层则按 照直肠癌治疗原则（ Miles or Dixon ） ③ FAP 首选全结直肠切除 + 回肠肛管吻合术

辅助疗法 ①改善饮食结构，多吃 富含维生素及纤维素 食物 ②乐观心态，多运动， 养成定时排便的习惯。 ③长期随访。高危人群 隔半年到 1 年行便潜血 或纤维肠镜检查。

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