1 第二篇 内科常见疾病

2 第六章 呼吸系统疾病 支气管哮喘 支气管哮喘，简称哮喘，是由嗜酸性 粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎 症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使 易感染者对各种激发因子具有气道高反应 性，并引起气道狭窄。 主要表现为反复发作的伴有哮鸣音的 呼气性呼吸困难。可自行或治疗后缓解。

3 一、病因和发病机制 尚未十分明确。主要病因有： 过敏 感染 药物 冷空气 运动等。

4 二、临床表现 ( 一 ) 典型症状：发作性呼气性呼吸困难或 胸闷；可伴咳嗽、咳痰。 ( 二 ) 体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、 肺过度充气体征。严重者心率增快、奇 脉、胸腹反常呼吸 ( 示膈肌疲劳 ) 、紫绀。

5 三、辅助检查 1 、呼吸功能检查：可了解病情程度和观察治疗 效果。必要时作气道激发试验。 2 、血气分析：呼吸衰竭判断。 3 、胸片检查：排除其它疾病，有无并发气胸。 4 、变应原检测： 5 、其它：如血常规检查嗜酸性粒细胞计数增高、 痰检等。

6 四、诊断要点 症状＋体征＋辅助检查。 对不典型者，可用下列三种方法之一： 1 、支气管激发试验阳性； 2 、支气管舒张试验阳性 (FEV 1 增加 15 ％以 上或绝对值 >200m1) 3 、呼气峰值 (PEF) 日内波动率 >20 ％．

7 1 、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2 、发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3 、用平喘药能明显缓解症状。或上述症状可自 行缓解。 4 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳 嗽。 5 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至 少应有下列三项中的一项： 1 支气管激发试验或 运动试验阳性； 2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜 PEF 变异率大于等于 20% 符合 1-4 条或 4 5 条者可以诊断支气管哮喘。通 过随诊治疗后的反应符合哮喘的规律，可以确定 诊断。

8 五、治疗要点 1 、寻找病因，行相应措施。 2 、解痉平喘治疗： β 2 受体激动剂 ( 口服、局部吸 入和静脉，副作用 ) 、茶碱类 ( 口服和静脉，副 作用 ) 和抗胆碱药 ( 溴化异丙托品，局部吸入 ) 。 3 、抗炎治疗 ( 并非抗感染 ) ：糖皮质激素 ( 可口服、 局部吸入和静脉，副作用，提倡局部使用 ) 、 色苷酸钠 ( 吸入 ) 。 4 、组胺 H1 受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂 ( 如受体拮抗剂 ) 。

9 重度及危重哮喘治疗 1 、吸氧； 2 、持续雾化吸入 β 2 受体激动剂或静脉滴注； 3 、静脉给予氨茶碱； 4 、静脉滴注激素 ( 氢化可的松等 ) ，症状控制后减量口服 5 、注意补液，纠正电解质失衡： 6 、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时； 7 、机械通气 ( 无创和有创 ) ； 8 、防治感染； 9 、并发症的防治 ( 如气胸、纵隔气肿 ) 。

10 肺 炎 肺炎（ pneumonia ）是指终末气道、肺 泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常 见的感染性疾病之一。

11 [ 流行病学 ] 肺炎发病率和病死率高原因： 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病 和免疫功能低下。 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增 加、病原学诊断困难、不合理使用抗生 素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困 化加剧等有关。

12 [ 病因、发病机制和病理 ] 正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主 因素。

13 [ 分类 ] 肺炎可按解剖、病因加 以分类。

14 一、解剖分类 ㈠ 大叶性（肺泡性）肺炎 ㈡ 小叶性（支气管性）肺炎 ㈢间质性肺炎

15 1 、细菌性肺炎 2 、非典型病原体所致肺炎 3 、病毒性肺炎 4 、真菌性肺炎 5 、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形 虫、寄生虫等） 6 、理化因素所致的肺炎 二、病因分类

16 病因 肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺 炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球 菌），这些细菌为上呼吸道正常菌群， 只有当免疫力降低时方始致病。发病以 冬季和初春为多，吸烟者、痴呆者、充 血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气 管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎 球菌侵袭。

17 诱因：患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神 刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸 道感染的先驱症状。 症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范 围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有 发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼 吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。 体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语 颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语 颤减弱，呼吸音减弱。 [ 临床表现 ]

18 辅助检查 血常规：白细胞计数多数在 10 － 30×10 9 /L, 中性粒细胞多在 80 ％以上。 痰涂片检查：有大量中性粒细胞和革 兰阳性成对或短链状球菌。 痰培养：在 24-48h 可以确定病原体。 X 线检查：近年来典型的 X 线片已较少 见。

19 [ 诊断要点 ] 根据诱因、典型的临床表现与体征， 结合胸部 X 射线等辅助检查，多数病 例不难诊断。 不典型病例与其它肺炎相鉴别。 P100 表 6 － 1

20 治疗要点： 1. 抗生素治疗 青霉素为首选。 一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细 菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素 G 为首 选。亦可用林可霉素每日 2g 静脉滴注；重症患 者还可其他头孢菌素，如头孢噻吩，头孢唑啉； 氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星；环丙沙星。抗 菌药物疗程一般为 5 － 7 天，或在退热后 3 天停 药。

21 二、支持疗法。 病人应卧床休息，注意足够蛋白质、 热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心 率、血压及尿量，注意可能发生的休克。 有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待 因 15mg 可予缓解。不用阿斯匹林或其 他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起 临床判断错误。鼓励饮水每日 1-2L 。中 等或重症患者应给氧。

22 三、并发症的处理。 四、感染性休克的治疗。 1 、补充血容量。 2 、使用血管活性物质。 3 、积极控制感染。 4 、注射糖皮质激素。

23 第五节 肺结核 肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸 道传染病，排菌患者是重要传染源。临 床多为慢性过程，表现为低热、消瘦、 乏力等全身症状与咳嗽。咯血等呼吸系 统表现。

24 一、病因和发病机制 （一）结核菌 结核分枝杆菌，有人型、牛型和鼠型， 人类感染主要为前两种。 （二）感染途径 呼吸道是主要途径；其次为消化道（饮用 未消毒的牛奶时），其它少见。 （三）人体的反应性

25 二、分类 （一）原发型肺结核 （二）血行播散型肺结核 （三）浸润型肺结核 （四）慢性纤维空洞型肺结核

26 三、临床表现 1 、全身中毒症状：低热、乏力、盗汗、纳差、 消瘦等。 2 、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血（可有 不同程度咯血，从痰中带血到大量咯血）、胸 痛（与病灶部位有关）、其它。 3 、体征：典型者局部小量湿罗音，叩诊略浊。

27 四、辅助检查 （一）痰结核杆菌检查 从痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的重 要依据。 （二）结核菌素试验 （三）影像学检查 是肺结核诊断的必要手段。 （四）其他

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31 五、诊断要点 依据： 询问病史 临床表现 X 线检查 痰结核菌检查。

32 六、治疗要点 （一）化学药物治疗（化疗）。 原则：早期、联合、适量、规律、全程。 药物：全杀菌剂：异烟肼、利福平；半杀 菌剂：链霉素；吡嗪酰胺；抑菌剂：乙胺丁 醇；对氨水杨酸钠。 方案：初治方案： 2S(E)RHZ/4RH ； 复治方案：未用过或少用的药物， 或规则联合使用的药物。

33 （二）对症治疗： 1 、毒性症状：多不需特殊处理。如粟粒性 肺结核、结脑、结核性胸膜炎伴大量胸 腔积液时，可在有效抗结核基础上加用 激素，注意逐渐减量停药。 2 、咯血治疗：特别注意保持呼吸道通畅； 适当镇静、镇咳（年老体弱慎用）；垂 体后叶素静推、静滴；止血药物的使用； 支气管镜局部止血；支气管动脉造影、 栓塞，手术治疗。

34 病例分析 某 XX ，男，因咳嗽、咯血、胸痛 1 月入院，患者 1 月前无明显诱因出现左侧胸痛，为钝痛，向右肩放 射，以咳嗽时明显。咳嗽，咯痰，间有痰中带血丝， 活动后出现轻度气促、伴发热（最高 38 ℃），以下 午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。 精神、食欲差，体重下降 5Kg 。 既往体健，无 “ 结 核、肝炎 ” 等传染病史。吸烟 30 年， 40 支 / 日 体查： T 37.8 ℃,BP 120/80mmHg, 其他体检正 常。 门诊资料： 血象： WBC 9.0×10 9 /L, N 56% X 线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。 问： 1. 诊断及诊断依据。 2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？ 3. 治疗原则。