病毒性肝炎 中山医科大学附三医院感染科 谢奇峰

概述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒（甲、乙、 丙、丁、戊型 -A 、 B 、 C 、 D 、 E ）引起的一组 传染病，临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和 肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸，无 症状感染多见。 甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要 为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。

现状与意义 我国目前感染率发病率最高、危害最大的传 染病。 总体人群 HBV 流行率 57.63% 。 HBsAg 携带率约 7.18% ，其中 10% 为慢性肝炎， 3% 将发展为肝炎后肝硬化。 每年因肝病死亡约 30 万人，其中 50% 死于原 发性肝癌，后者 90% 以上缘于病毒性肝炎。 目前尚缺乏特效治疗方法。 甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。

甲肝病毒 HAV 单股线状嗜肝 RNA 病毒。 抵抗力较强，煮沸 1 分钟可灭活。 实验动物及体外细胞培养可生长，传 代。 人体内经胆汁从粪便排出，病毒血症 短暂。 抗 HAVIgM 型和 IgG 型：功能与意义。

乙肝病毒 HBV 双股环状嗜肝 DNA 病毒。 HBVDNA 负链 L 含 S 、 C 、 P 、 X 开放读码 区。编码产物。 前 C 区突变： 1896 位鸟嘌呤取代腺嘌呤， TGG  TAG 为终止密码， HBeAg 不表达。 抵抗力强，耐受一般浓度消毒剂，煮沸 10min 灭活。

抗原抗体系统： HBsAg- 抗 HBs ：出现时间，亚型， 意义，前 S 2 抗体。 HBcAg- 抗 HBc ：窗口期， IgG 及 IgM 型抗 HBc 。 HBeAg- 抗 HBe ：复制标志，前 C 区 变异时阴性。 HBVDNP 及 HBVDNA ，后者可整合 到肝细胞核中。

乙型肝炎病毒

丙肝病毒 HCV 单股正链 RNA 病毒 HCV 感染浓度很低，未检到病毒性 颗粒及血清抗原。 抗 HCV 与 HCVRNA 检出特点、意义。

丁肝病毒 HDV 缺陷 RNA 病毒，需 HBV 等存在才 能成熟。 HDAg ，抗 HDIgM,IgG ， HDVRNA 均为感染指标。

戊肝病毒 HEV 单股正链 RNA 病毒， 2 亚型。经 胆汁从粪中排出。 血清抗体抗 HEVIgG 、 IgM 。

传播途径 粪口传播：甲、戊型 日常接触  散发，水和食物污染  暴发 体液传播：乙、丙、丁型 血液制品、注射器、生活接触等。 母婴传播：占婴幼儿 HBV 感染 1/3 以 上。 其它：性接触及医院内感染。

易感性及免疫力 甲肝： 6 月龄后婴幼儿易感，感染后免 疫力稳定。 乙肝：普遍易感，多发于婴幼儿及青 少年。 丙肝：普遍易感，不同株无交叉免疫， 抗 HCV 无保护性。 丁肝：抗 HDV 无保护性。 戊肝：儿童多为隐性感染，成人临床 性感染。

发病机制 甲肝： HAV 不直接导致肝细胞 损伤，可能通过免疫介导引起。 戊肝：肝损害的原因可能为免 疫应答所介导。

乙肝：肝损伤主要因机体免疫应答所 致。其确切机制尚不清楚。 乙肝的自然病程 : 免疫耐受期 → 免疫清除期 → 免疫清 除后期。

乙肝 HBsAg 慢性携带与年龄、遗传 因素 有关。 HBV 与肝细胞癌的关系：整合、转化、 原癌基因。 丙肝： 因免疫应答而介导肝损伤 HCV 基因易变异导致丙肝高慢性化 HCV 引起肝细胞癌常经慢性肝炎、肝硬 化演变而成。

丁肝： HDV 对肝细胞的直接损 害为主

急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎 黄疸前期：急起，乏力，食欲不振。 5~7d 。 黄疸期：症状好转，深色尿，黄疸， 2w 内达高峰，大.2~6w 。 恢复期：症状体征渐退， 2w~4m 。 各型间表现略有差异，具体病例 难区别

2. 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄 疸型轻。 发病率则远多于黄疸型。

慢性肝炎 见于乙、丙、丁型，病程超过半年。 轻度：全身及消化系表现和肝功能 反复而轻。 中度：症状及体征明显，肝功能实 质性改变，活动受限。 重度：表现重于中度，不能胜任日 常活动。

重型肝炎 死亡率高 1. 急性：常有诱因， 10d 内肝衰表现： 急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深、 肝缩小、肝臭，多个并发症。病程 常低于 3w 。 2. 亚急性： 10d 后肝衰表现，病程较长。 3. 慢加急：有慢性肝炎病史。

淤胆型肝炎 毛细胆管炎型肝炎，症状轻 而黄疸深久。

肝炎肝硬化 活动性、静止性 代偿性、失代偿性 肝炎肝纤维化

实验室检查 肝功能检查 血清酶、蛋白、胆色素、 PT 、血氨。 意义有别。 肝炎病毒标记物 现症状感染标志有： 乙型： HBsAg 、 HBeAg 、 HBcAg 、 HBVDNA(P) 。 “ 二对半 ” 的意 义。

丙肝：抗 HCVIgM 、 IgG 。 HCVRNA 。 丁肝： HDAg 、抗 HDVIgM 、 IgG 、 HDVRNA 。

其它检查 肝活检：病理诊断，免疫组化。 超声波：形态桔构 三大常规：血、尿、大便常规

并发症 乙肝并发症较多：肝外损害。 肝硬化与肝癌为乙、丙肝的重要后 果。 重型肝炎并发症：肝性脑病，出血， 肝肾综合征，感染。

诊 断 1. 流行病学资料 甲、戊肝：饮食与季节、年龄。 乙肝：接触史 丙肝：输血史，静脉吸毒

2. 临床资 料 急性肝炎：病程 6m 内。 慢性肝炎：病程 6m 以上。根据临床 表现，肝功能异常程度 及病理改变分 为轻，中、 重度。 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

3. 实验室资料 肝功能异常：酶、蛋白、胆红素、 PT 、血氨、胆固醇、 胆碱脂酶。 病原学标志：无症状乙、丙、丁型肝炎病 毒携带者的诊断。 影象学及病理学诊断

鉴别诊断 1. 其它黄疸 溶血性黄疸, 肝外梗阻性黄疸 2. 其它原因的肝炎（黄疸） 其它病毒、感染中毒、药物、酒精、 寄生虫、自身免疫性肝病、先天性 代谢性病，脂肪肝，妊娠急性脂肪 肝。

预后 急性肝炎：妊娠合并戊肝死亡率 30% 以上。 慢性肝炎：急乙肝 10-40% ，急丙肝 50% 以上转为慢性。轻度者良好。重度者易 发展为肝硬化，小部分转为肝癌。 重型肝炎：死亡率 50-70% 。 淤胆型肝炎：急性者良好，慢性者易 成胆汁性肝硬化。

治疗 无特效病原治疗。注意休息、饮 食 ，避免损肝药物，辅以适当药物。 各临床型肝炎有所则重。

急性肝炎 一般及支持疗法为主 急丙肝应抗病毒治疗，干扰素 加利巴韦林, 半年。

慢性肝炎 一般及支持疗法 对症治疗： 降酶：五味子制剂，甘草甜素，垂盆草。 护肝： TAD ，凯西莱。 退黄：茵枝黄，思美泰，优思弗，华沙利胆丸， 胆维他。 疏通微循环：凯时，丹参，右旋糖酐

纠正低蛋白血症。 抗纤维化：苦参碱，肝复乐等中药制 剂。 用药宜精简。

抗病毒治疗 1. 干扰素 ( 长效干扰素 ) ：乙、丙肝 2. 核苷类似物：拉米夫定（贺普丁）, 阿德福韦酯，恩替卡韦, 替比 夫定等用于乙肝 利巴韦林用于丙肝 3. 胸腺素、胸腺肽、免疫抑制剂 4. 中药：山豆根、猪苓多糖等

重型肝炎 一般和支持疗法 绝对卧床，补充热量和电解质及维 生素，血制品输注。 对症治疗 （ 1 ）出血的防治 （ 2 ）肝性脑病的防治 降血氨、恢复正常神经递质、维 持氨基酸平衡、防治脑水肿。

（ 3 ）继发感染的防治 抗革兰阴性杆菌和厌氧菌 （ 4 ）防治肝肾综合征 扩充血容量，减少内毒素生成。 （ 5 ）促进肝细胞再生 G-I 疗法， HGF 。 人工肝 肝移植

4. 淤胆型肝炎 试用糖皮质激素。

职业暴露的预防 被动免疫 甲肝：人丙种球蛋白 乙肝： HBIG

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