内科护理学

第四节 肝硬化病人的护理 第二章 呼吸系统疾病病人的护理 李玉环

案例 李先生， 54 岁。因腹胀、乏力及食欲下降 1 年，意识不清 2 小时入院。既往乙肝病史 20 年。 查体：意识模糊，面色灰暗、巩膜黄染、腹部膨隆， 肝未触及、脾大，移动性浊音阳性，双下肢 凹陷性水肿。 血液检查： 红细胞、白细胞、血小板均减少。 诊断：肝硬化失代偿期并发肝性脑病 导入新课

学习目标 掌握肝硬化病人失代偿期的临床表现及其护理措施。 知识目标 能独立分析病例并制定出合理的 护理计划。 技能目标 对病人有耐心，关心、安慰病人。 素质目标

1. 肝硬化病人失代偿期的临床表现 2. 主要护理诊断及合作性问题 3. 肝硬化病人护理措施。 4. 健康指导 教学重点 教学难点 肝硬化的病理生理改变。

1 、疾病概述 2 、护理评估 4 、护理目标 5 、护理措施 教学内容 3 、护理诊断及合作性问题 6 、护理评价

一、疾病概要 1 、定 义 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础 上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结 节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖 的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、 门静脉高压和多种并发症，死亡率高。

2 、病因 1 ）病毒性肝炎 2 ）酒精中毒 3 ）非酒精性脂肪性肝炎 4 ）胆汁淤积 5 ）肝静脉回流受阻 6 ）工业毒物和药物 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。

3 、发病机制 各种原因 肝细胞弥漫变性坏死, 肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、 肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全

病理改变

二、护理评估 病毒性肝炎 酒精中毒 1 、健康史 病因病因 胆汁淤积 非酒精性脂肪性肝炎 工业毒物和药物

（ 1 ）肝功能代偿期 症状轻，缺乏特异性。 乏力、食欲减退－－最主要症状 伴随：腹胀、恶心、腹痛、腹泻 特点：间歇性，劳累或伴发病而出现，休息后缓 解。（易延误病情！） 肝、脾轻度肿大。 肝功化验正常或轻度改变 2 、身体状况评估

（ 2 ）肝功能失代偿期 肝功能减退症状 肝功能减退症状 门脉高压表现 门脉高压表现 （ 3 ）肝脏体征 早期：肝脏增大，表面平滑，质地稍硬。 早期：肝脏增大，表面平滑，质地稍硬。 晚期：缩小，表面呈结节状，质地坚硬； 一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并 晚期：缩小，表面呈结节状，质地坚硬； 一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。 两大 临床表现 重点掌握 2 、身体状况评估

肝功能减退 门静脉高压 全身症状：肝貌 消化道症状：食欲减退最常见。 出血倾向和贫血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌（与肝脏 对雌激素灭活作用减弱有关） 脾大：脾功能亢进 侧支循环的建立和开放： ①食管和胃底静脉曲张 ②腹壁静脉曲张 ③痔静脉扩张 腹水：是最突出的临床表现 肝功能失代偿期的两大临床表现

门静脉系的构成及其与腔静脉系之交通

肝硬化腹水形成的机制 ①门静脉压力增高，组织液回吸收减少漏入腹腔。 ②低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血液外渗。 ③淋巴液生成过多，超过胸导管引流能力漏入腹腔 ④抗利尿激素 及继发性醛固酮分泌增多，引起水钠 重吸收增加。 ⑤有效循环血容量不足，致肾血流量减少，肾小球 滤过率降低，排钠和排尿量减少。 其中门静脉高压是使水分潴留在腹腔的主要原因， 血清清蛋白减少是引起腹水的重要因素。

2 、身体状况评估 （ 4 ）并发症 ①上消化道出血：最常见。可诱发肝性脑病。 ②肝性脑病：最严重，也是最常见的死亡原因。 ③感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。 ④肝肾综合症：功能性肾衰竭。 ⑤原发性肝癌：若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块， 持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热 等，应怀疑并发原发性肝癌。 ⑥电解质和酸碱平衡紊乱。

角色适应不良 失代偿期易产生焦虑、 紧张、抑郁及恐惧 因病程漫长，疗效不佳， 预后不良，且长期治疗， 家庭经济负担逐渐加重， 常使病人及家属出现悲观 失望等不良情绪 。 家属的关心和支持及医疗费 用等不足，会使病人产生抑郁、 绝望等心理。 3、心理评估

辅助检查 血常规检查 腹水检查 脾功能亢进时红细胞、白细胞和血小板计数减少。 脾功能亢进时红细胞、白细胞和血小板计数减少。 失代偿期转氨酶常增高，清蛋白降低，球蛋白增高， 清蛋白 / 球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。 一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎 或癌变时腹水性质发生相应变化。 4 、辅助检查 肝功能检查 影像学检查 食管吞钡 X 线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓 状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。

5 、治疗要点 病因治疗， 注意休息和 饮食 第一第二 第三 第四 肝移植手术是治疗晚 期肝硬化的新方法 对症治疗，忌用对 肝脏有损害的药物 防治并发症 有手术适应证者慎 重选择时机进行手 术治疗

三、护理诊断及合作性问题 上消化道出血、肝性脑病等 与肝功能减退、大量腹水 有关。 与肝功能减退、 门静脉高压引起 水钠潴留有关。 诊断、合作 营养失调 低于机体 需要量 体 液 过 多 体 液 过 多 活动无 耐力 潜在并 发症 与肝功能减退、 门静脉高压引起 食欲减退、消化 和吸收障碍有关。

四、护理目标 病人能遵循饮食计 划，营养状态改善 能遵循休息和活动计划，活 动耐力和自理能力增强。 腹水和水肿减轻

五、护理措施 休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血 流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。 饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，戒烟忌酒，避 免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。热量以碳水化合物为 主，蛋白质以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以 利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。肝功能显著损害或 有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白， 多食新鲜蔬菜和水果。 1 、一般护理 皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止 痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。

2 、病情观察 ①准确记录 24h 液体出入量，定期测 量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 ②密切监测血清电解质和酸碱度的变 化，及时发现水、电解质和酸碱平衡 紊乱。 ③注意观察并发症的发生，若出现异 常，应立即报告医师并协助处理。

2 、病情观察 3 、腹水护理 （ 1 ）体位 轻度腹水取平卧位，大量腹水者可取半卧位。同时 应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力 排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。 （ 2 ）限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在 每天 500 ～ 800mg ；进水量限制在每天 1000ml 左右。腹水减退后， 仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 （ 3 ）用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注 意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体 重减轻不超过 0.5kg 为宜。 （ 4 ）协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼 吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回 输。

4 、心理护理 （ 1 ）加强沟通，给予病人真诚的安慰和支持。 （ 2 ）介绍治疗有效的病例，以增加治疗信心。 （ 3 ）指导病人家属在情感上关心和支持病人， 减轻病人的心理压力。 （ 4 ）对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加 强巡视并及时进行干预，以免发生意外。

5. 健康指导 疾病知识 指导 用药指导 家庭指导

六、护理评价 病人营养状况是否改善 腹水、水肿是否减轻 活动耐力和生活自理能力 是否增加 评价 评价一 评价二 评价三

练习二 练习四 练习三 练习一 练 习

练习一 练习二 1. 在我国肝硬化的主要原因是： A ．酒精中毒 B ．中毒性肝炎 C ．病毒性肝炎 D ．营养失调 E ．慢性肠道感染 2. 下面哪一项不是门脉高压的常见表现： A ．脾肿大 B ．肝肿大 C ．食管静脉曲张破裂出血 D ．腹水 E ．痔核形成

练习三 练习四 3. 肝硬化大量腹水的病人的护理，下列哪项不妥： A. 半卧位 B. 低盐饮食 C. 尽量补液 D. 皮肤护理 E. 定期测腹围 4. 何先生， 20 年前患急性黄疸性肝炎， 5 年前确诊为肝 硬化，近 2 日出现大量腹水，下列护理措施不正确的是 A. 嘱病人取半坐位 B. 遵医嘱给予利尿剂 C. 每周两次测量腹围 D. 准确记录每日出入液量 E. 正常饮食

总 结 1 、病 因 2 、临床表现 3 、检 查 4 、治 疗 小 结

肝硬化的并 发症有哪些？ 肝硬化腹水形 成的机理？ 肝硬化腹水的 护理措施有哪 些？ 思考题一 思考题二思考题三 思考题

。 谢谢！