新生儿黄疸

概 念 新生儿黄疸（ neonatal jaundice ）又 称新生儿高胆红素血症，是由于新生儿时期 体内胆红素（大多为未结合胆红素）的累积 而引起皮肤巩膜等黄染的现象。可分为生理 性黄疸及病理性黄疸两大类；病理性黄疸可 导致核黄疸（胆红素脑病）而引起死亡或严 重后遗症。 新生儿黄疸（ neonatal jaundice ）又 称新生儿高胆红素血症，是由于新生儿时期 体内胆红素（大多为未结合胆红素）的累积 而引起皮肤巩膜等黄染的现象。可分为生理 性黄疸及病理性黄疸两大类；病理性黄疸可 导致核黄疸（胆红素脑病）而引起死亡或严 重后遗症。

胆红素的生成 1 、红细胞的破坏 衰老的红细胞 巨噬细胞吞噬 分解破坏 胆红素（ Hb 的成分） 2 、生成 胆绿素还原酶 2H ＋ Hb 血红素 珠蛋白 细胞色素加氧酶 胆红素 胆绿素 CO 、 Fe2 ＋ 3 、胆色素 ——— 是胆绿素、胆红素（粪胆素原、粪胆素、尿胆素原、尿 胆素）的总称。

肝脏对胆红素的代谢 1 、摄取 胆红素 - 白蛋白一接近肝细胞膜，脱去蛋白，经微绒毛很快进入肝细胞胞浆内，并与肝 细胞内的载体蛋白结合（肝细胞内的两个低分子、可溶性载体蛋白 Y 、 Z ）。 Y—— 也称胆红素载体蛋白 Y ，它与胆红素结合力强，是固定胆红素的主要蛋白。 Z—— 也称胆红素载体蛋白 Z ，在高浓度时才结合胆红素。 摄取的速度与胆红素生成多少、肝细胞分泌快慢有关联 。 2 、结合 在肝细胞滑面内质网内。 游离胆红素＋ Y 内质网＋葡萄糖醛酸 游离胆红素＋ Z 胆红素葡萄糖醛酸脂（脂型胆红素） 大多数胆红素结合二个葡萄糖醛酸，称为胆红素双葡萄糖醛酸脂。 3 、排泄 结合胆红素 肝细胞器排泌机构（内质网、高尔基氏体、溶酶体等）与肝细胞内的 胆固醇、胆酸、卵磷脂、微量的 Ca 2 ＋ 和其它电解质结合 毛细胆管，成为 胆汁的成分。 定向 尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（ UDPGT ）

胆红素在肠道中的转变 结合胆红素（胆汁） 回肠末端至结肠部位 胆素原 粪胆素 10% ～ 20% 胆素原 肠黏膜 门静脉 胆道 肠肝循环 10% ～ 20% 胆素原 肠黏膜 门静脉 胆道 肠肝循环 血循 肾 尿胆素原 血循 肾 尿胆素原 肠道菌 葡萄糖醛酸基 〔O〕〔O〕 再转化的过程 β- 葡萄糖醛酸苷酶

【新生儿胆红素代谢特点】 胆红素生成较多：新生儿每日生成的胆红素（ 8.5mg/kg ）超过成人（ 3.8mg/kg ） 的两倍 ①宫内胎儿处于氧分压偏低的环境，细胞代偿性增多；出生后环境氧分压提高，使过多的 红细胞破坏； ②新生儿红细胞寿命为 80 ～ 100 天，比成人短 40 天，形成胆红素的周期亦缩短； ③旁路胆红素来源多和血红素加氧酶在生后 7 天内含量高，产生胆红素的潜力大。 联结的胆红素量少：早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低；另外，酸中毒影响胆 红素与白蛋白的联结 肝功能不成熟 ①肝细胞内摄取胆红素所必需的 Y 、 Z 蛋白含量低（出生时由于 Y 蛋白含量极微，生后 5 ～ 10 天达正常）， 使肝细胞对胆红素的摄取能力差； ②新生儿肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（ UDPGT ）含量极低，且活力不足（仅 为正常的 0 ～ 30 ％），形成结合胆红素的功能差，此酶活性一周后接近正常； ③新生儿肝细胞对结合胆红素排泄到胆汁内有暂时性缺陷，易致胆汁淤积。 肠肝循环增加： 肠道正常菌群尚未建立，且新生儿肠道内 β- 葡萄糖醛酸苷酶活性较高。

新生儿在摄取、结合及排 泄胆红素的能力方面均低下， 因此极易出现黄疸，特别在缺 氧、便秘、脱水、酸中毒等情 况下黄疸会更加重。 新生儿在摄取、结合及排 泄胆红素的能力方面均低下， 因此极易出现黄疸，特别在缺 氧、便秘、脱水、酸中毒等情 况下黄疸会更加重。

【新生儿黄疸分类】 （一）生理性黄疸：一般在 2 ～ 3 天开始出现， 4 ～ 5 天最明显， 10 ～ 14 天消退，早产儿可延迟至 3 ～ 4 周。除皮肤及巩膜黄染外， 患儿一般情况良好，无其他临床症状，肝功能正常，血中未结 合胆红素升高。（血清胆红素水平的界定） （二）病理性黄疸： 1. 特点：黄疸持续过久，足月儿＞ 2 周，早产儿＞ 4 周，黄疸退而 复现；血清结合胆红素＞ 26 µ mol/L （ 1.5mg/dl ）。 黄疸出现早，一般在生后 24 小时内出现 黄疸程度重，血清胆红素＞ ～ µ mol/L （ 12 ～ 15 mg/dl ） 黄疸发展快，血清胆红素每日上升＞ 85 µ mol/L （ 5 mg/dl ） 黄疸持续不退或退而复现，足月儿＞ 2 周，早产儿＞ 4 周，并进行性加重 血清结合胆红素＞ 26 µ mol/L （ 1.5mg/dl ）。

2. 原因 （ 1 ）感染性： ①新生儿肝炎：大多因病毒通过胎盘传给胎儿或经产道时被感染，以巨细胞病 毒、乙肝病毒为常见。起病缓慢，一般生后 2 ～ 3 周出现黄疸，并逐渐加重， 同时伴有厌食、呕吐、体重不增，大便色浅，尿色深黄，肝脏肿大； ②新生儿败血症及其他感染：细胞毒素破坏红细胞、损害肝细胞功能，患儿除 黄疸外，还伴有全身中毒症状，如：精神萎靡、反应差、拒奶、体重升高或 不升。 （ 2 ）非感染性： ①新生儿溶血 ②胆道闭锁：生后 2 周始现黄疸并进行性加重，皮肤呈黄绿色，大便为灰白色， 肝脏进行性增大、边硬且光滑，肝功能改变以结合胆红素增加为主，多在 3 ～ 4 个月发展为胆汁性肝硬化； ③母乳性黄疸：一般于母乳喂养后 4 ～ 5 天后出现黄疸， 2 ～ 3 周达高峰， 4 ～ 12 周后降至正常。患儿一般状态良好，停止喂母乳 24 ～ 72 小时后黄疸即下降； ④其他：遗传性疾病，药物性黄疸等。

【诊断】 结合病史、临床表现和血清胆红素检查。 【治疗要点】 1. 找出引起病理性黄疸的原因，采取相应的措施， 治疗原发疾病。 2. 降低血清胆红素，采用蓝光疗法；提倡早期喂 养，诱导建立正常菌群，减少肠肝循环；保持 大便通畅，减少肠壁再吸收胆红素。 3. 保护肝脏，不使用对肝脏有害及可能引起溶血、 黄疸的药物。 4. 控制感染、注意保暖、供给营养、及时纠正酸 中毒和缺氧。 5. 根据病情，适当输入血浆和清蛋白，降低游离 胆红素。

二、新生儿溶血病 概念：新生儿溶血病是指母婴血型 不合，母血中血型抗体通过胎盘进 入胎儿循环，发生同种免疫反应导 致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起 的溶血。

【病因和发病机制】 ABO 、 Rh 血型不合是由于母 体存在着与胎儿血型不相容的血型 抗体（ IgG ），这种 IgG 血型抗体 可通过胎盘进入胎儿循环，引起胎 儿红细胞破坏，而出现溶血。 1. ABO 血型不合：多为母亲 O 型，新生儿 A 或 B 型；少数为母 A （ B ）、子 B （ A ）或 AB 。 50% 的溶血发生在第一 胎。 2. Rh 血型不合：主要发生在 Rh 阴性孕妇 和 Rh 阳性胎儿，一般不会在未输过血的 母亲的第一胎发生。 Rh 溶血症状随胎 次增多而越来越严重。

【 临床表现 】 症状轻重和母亲所产生的 IgG 抗体量、抗体与胎儿红细 胞结合程度及胎儿代偿能力有关。 1. 黄疸： Rh 溶血在生后 24 小时内出现，并迅速加重；而 ABO 溶血多在生后 2 ～ 3 天出现。血清胆红素以未结合 性为主。 2. 贫血： 程度轻重不一， ABO 溶血较轻， Rh 溶血患儿一 般贫血出现早且重。重度贫血常伴有水肿、皮肤苍白， 易发生心脏病致心力衰竭。 3. 肝脾肿大：多见于 Rh 溶血，因为骨髓外造血引起肝脾 代偿性肿大。 4. 胆红素脑病：是指血中游离胆红素通过血脑屏障引起脑 组织的病理性损害，又称核黄疸。核黄疸

【 实验室检查 】 血常规检查 血常规检查 血型检查 血型检查 肝功能检查 肝功能检查 血清学检查 血清学检查

【 治疗要点 】 产前监测和处理 产前监测和处理 产后新生儿治疗： 产后新生儿治疗： 1. 降低血清胆红素：采用光照疗法和换 血疗法 2. 防止胆红素脑病：供给白蛋白，应用 5% 碳酸氢钠纠正酸中毒，应用肝酶诱 导剂及对症治疗（纠正缺氧、低血糖、 低体温等）。

光 疗

三、新生儿黄疸的处理 【常见护理诊断与合作性问题】 1. 潜在并发症 胆红素脑病、心 力衰竭 2. 知识缺乏 与患儿家长缺乏黄 疸的护理知识有关。

【 护理措施 】 1. 密切观察病情，预防胆红素脑病： 密切观察病情，注意皮肤、巩膜、大小便色 泽变化和神经系统的表现，根据患儿皮肤黄 染的部位和范围，估计血清胆红素的近似值， 判断进展情况。如果出现拒食、嗜睡、肌张 力减退等早期表现，立即通知医生，做好抢 救准备。 实施光照疗法和换血疗法。 遵医嘱给与白蛋白和肝酶诱导剂。

Clinical Investigation: Kramer's Rule Zone12345 SBR (  mol/L) >250 Cephalocaudal Progression of Jaundice ( 黄疸的从头到尾的顺序 )

2. 减轻心脑负担，防止心力衰竭 保持室内安静，减少不必要的刺激， 缺氧时给予吸氧；控制输液的速度和 量，切忌快速输入高渗性药物。 保持室内安静，减少不必要的刺激， 缺氧时给予吸氧；控制输液的速度和 量，切忌快速输入高渗性药物。 如有心衰表现，遵医嘱使用利尿剂和 洋地黄类药物，并密切监测用药反应， 随时调整剂量，以防中毒。 如有心衰表现，遵医嘱使用利尿剂和 洋地黄类药物，并密切监测用药反应， 随时调整剂量，以防中毒。 密切观察小儿面色和精神状态，监测 提问、脉搏、呼吸、心率、尿量的变 化及肝脾肿大等情况，注意保暖。 密切观察小儿面色和精神状态，监测 提问、脉搏、呼吸、心率、尿量的变 化及肝脾肿大等情况，注意保暖。

3. 健康教育 向患儿家长解释病情、治疗效果 及预后，以取得家长的配合 向患儿家长解释病情、治疗效果 及预后，以取得家长的配合 新生儿溶血患者作好产前咨询及 孕妇预防性用药 新生儿溶血患者作好产前咨询及 孕妇预防性用药 对可能遗留后遗症者，指导家长 进行功能锻炼。 对可能遗留后遗症者，指导家长 进行功能锻炼。

病案分析 男婴，足月顺产，出生后第 5 天，皮肤巩膜 黄染 3 天。查体示：心 ( 一 ) 、肺 ( 一 ) 、肝脾不 大。实验室检查示：母亲血型为 O 型，患儿 血型为 A 型，血清总胆红素浓度为 256.5µmol ／ L(15mg ／ dl) ，怀疑为新生儿溶 血，欲行蓝光治疗。 (1) 列出蓝光治疗的目的和方法。 (2) 叙述蓝光治疗的护理。

答案解析： （ 1 ）蓝光治疗的目的和方法：蓝光治疗主要是使未结 合胆红素经过光氧化分解为无毒的水溶性衍生物， 从而易于从胆汁和尿液中排出体外。光疗采用 427 ～ 475nm 波长的蓝色荧光灯，可使用单面光疗或双面 光疗，灯管与婴儿皮肤距离为 33 ～ 50 cm 。 （ 2 ）蓝光治疗的护理如下所述。 光疗指征：任何原因引起间接胆红素增高的黄疸患 儿均可采用光照疗法，凡总胆红素在 ～ µmol ／ L (12 ～ 15mg/dl) 以上者，在检查病因的同时， 可开始光疗。若已确诊为溶血病患儿，应及早进行 光疗，需要换血的患儿，在换血前也可进行光疗， 以减少换血次数。

光疗前的准备：①进行光疗前应彻底清洁光疗箱，湿 化器水槽应加水至 2/3 满，检查线路及灯管亮度；将 箱温调节至患儿适中温度，保持相对湿度为 55% ～ 65% ；②患儿戴遮光服罩；衣裤脱去，暴露全身皮 肤；用长条尿布遮盖会阴部，特别注意保护男婴阴囊， 用方形胶布站于患儿双脚足跟；③护士应了解患儿的 情况；估计光疗过程患儿常见的护理问题，包括皮肤 完整性受损的危险、体温过高、排便异常等。

光疗过程中的护理：①将患儿裸体放入已预热好的光 疗箱中，并记录开始光疗的时间②光疗中注意使患儿 皮肤均匀并且广泛受到照射③严密监测体温和箱温④ 保证水分和营养供给，观察和记录出入量⑤观察光疗 副作用，包括发热、腹泻、呕吐、皮疹、青铜症等， 及时给予处理⑥监测血清胆红素变化，观察患儿生命 体征、黄疽消退情况，及时发现有无核黄疸发生，有 问题及时与医师联系，进行处理和抢救；⑦注意保持 灯管及反射板清洁；⑧光疗时间视病情而定，大多数 患儿光疗 24 ～ 48 小时即可获得满意疗效，个别可超 过 72 小时；血清胆红素下降至 17 µmol ／ L (10 mg/dl) 时可停止光疗；⑨光疗结束后，应关好光疗箱电源， 将水槽内的水倒掉，进行彻底的清洗、清毒工作。

病理