青光眼药物治疗新概念 北京大学第一医院 李美玉
青光眼治疗目的 阻止视野丢失 保持视功能 途径 降低眼压 增加 C 值 保护视神经
一、眼压与视野丢失的关系 EMGT: 眼压下降 1mmHg ,视野丢失进展下降 10% 延缓青光眼进展 延缓高眼压症发展为青光眼 降低眼压是青光眼主要治疗
AGIS: 降低眼压的重要性 青光眼术后,随访 8 年 平均眼压: < 14mmHg VF-D 最小 14~17.5mmHg VF-D 3 倍 早期 POAG 55 例 随访 4~11 年 眼压 < 17mmHg 无进展 > 21mmHg 均有进展 17~21mmHg ½ 进展
CNTG NTG 230 例 随访 8 年 眼压下降 ≥30% VF 稳定 88% 未治疗组 VF 稳定 65%
OHTS 高眼压症 1636 例 5 年 目标眼压 ≤24mmHg 下降 20% 眼压下降 发展为 POAG 治疗组 22.5% 4.4% 未治疗组 4.0% 9.5%
AGIS-T 保持持续低眼压的重要性 青光眼术后 随访 6 年 每次眼压均 <18mmHg 几乎无进展 >18mmHg 更多视野丢失
二、保持眼压稳定的重要性 64 例 随访 8 年 眼压波动 视野进展 >11.8mmHg 88% <7.7mmHg 57% 一过性高眼压可致明显损害
三、增加 C 值,避免一过性高眼压 眼压波动大 独立危险因素 压力依赖性房水外流 减少短暂性眼压升高 增加 C 值药物 稳定并降低眼压 恢复眼压自我调节能力 Pilocarpine adrenaline bimatoprost latanoprost
四、目标眼压 眼压降至恰当水平 减少视野丢失危险 无通用的安全眼压水平 应个体化设置目标眼压水平 视神经损害越重,目标眼压应越低
目标眼压的制定 出现视神经损害时的眼压水平 视神经损害程度及进展速度 危险因素 年龄、预期寿命
美国眼科学会建议标准 轻度损害 下降 20%~30% 进展期损害 下降 ≥40% NTG 下降 > 30% POAG<30mmHg 14~18mmHg 进展期青光眼 <15mmHg OHT>30mmHg 20mmHg 或下降 20%
五、常用抗青光眼药物的评估 90 年代以来新药 – 前列腺素类药物 – α2 肾上腺素类药物 – 局部碳酸酐酶抑制剂 为具体病人选用 – 最有效副作用又最少药物
1 、降眼压作用 ( 1 ) β- 阻断剂 – 非选择性 下降 4~6mmHg(20%~35%) – 选择性 下降 3~4mmHg(15%~25%) – 夜间作用差 – 漂移现象( 20%~25% ) – 全身用 β- 阻断剂者,噻吗心安作用下降 – 深色虹膜作用差
( 2 )前列腺素类药物 – Latanoprost( 拉坦前列素 ) – Travoprost( 曲伏前列素 ) – Bimatoprost(lumigan), 作用较 Timolol 强 – 眼压下降 6~8mmHg(25%~35%)
Bimatoprost 较 latanoprost 作用强 3 种作用相同, Latanoprost 充血少 Unoprostone( 乌诺前列酮 ) ,作用较前 3 种差, 眼压下降 3~4mmHg 深色虹膜作用强
( 3 )选择性 α2 肾上腺素能激动剂 0.2% brimonidine Bid 与 0.5% timolole Bid 作用相同 0.15% brimonidine purite 副作用减少, 作用相同
( 4 )局部碳酸酐酶抑制剂 Dorzolamide ( 杜塞酰胺, Trusopt) Tid Brinzolamide ( 派立明, Azopt) Bid 眼压下降 19%~23% 降压作用比 β- 阻断剂略差
( 5 )胆碱能药物 Pilocarpine 最常用 眼压下降 20%~30% 水溶液 4id Pilocarpine gel Qd 缓释剂,长效药物 临床已不应用
2 安全性与耐受性 ( 1 ) β- 阻断剂 全身:严重心肺副作用 12% 患者不选用 10% 停药 抑郁 疲劳 健忘 局部 : 角膜知觉, 泪膜 耐受性好,滴药后无不适
(2) 前列腺素类药 – 无全身副作用 – 结膜充血 – 虹膜颜色加深,睫毛多,长 – Bimatoprost 较多见
( 3 ) brimonidine – 轻度头痛,疲劳,口干 – 充血,眼干,过敏 ( 4 )局部 CAIS – 无全身用药副作用 – 口苦,眼烧灼感
( 5 ) 胆碱能药物 – 缩瞳 ,调节痉挛,网脱 – 依从性差
4 降眼压机制 药物 减少 增加小梁 增加 房水生成 网外流 葡萄膜巩膜外流 β- 阻断剂 √ Latanoprost √ Travoprost √ Bimatoprost √ √ Brimonidine √ √ CAIS √
五 治疗选择 有效性:一线药 – 以往标准 : 眼压下降 20% – 目前:一线药可下降 30% – 一些新药更有效,安全 – β- 阻断剂不作为一线药作为辅助药
单一药物治疗 – 最简单的方法 – 不联合用多种药 – 前列腺素类药作为一线药
附加药物 – 4 类药物均有附加作用 – 作用机制不同者附加作用强 – 局部 CAIS 是一种好附加药
药物应用的趋势 用一种药而不用多种药 前列腺素类药作为一线药 用增加房水排出的药物 β- 阻断剂的应用将减少