流行病學 -肺炎 Pneumonia

病原體侵入呼吸系統而引起肺部感染發炎稱為「肺炎」 -會造成肺泡損傷，使得氣體交換機能降低或停止。 肺炎的程度、侵犯範圍與部位不同，所表現出來的症狀也不同 一般而言，年齡 55 歲以上、營養不良、有全身性疾病、慢性肺病、昏迷、有氣管內管者，其肺炎的發生率較高。 台灣2005~2007追蹤 2005：1130/100,000 2006：223/100,000 2007：183/100,000

種類 以病原菌分類 1.病毒性肺炎（viral pneumonia） 最常見的是A型及B型流行性感冒病毒 其它-水痘病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、腺病毒 病人的肺泡中隔和肺間質出現水腫，但肺泡裡沒有滲液，間質性肺炎或原發性非典型肺炎是常見的合併症。

2.細菌性肺炎（bacterial pneumonia） 九成以上是因感染肺炎球菌所造成 -其他則包括克雷白氏桿菌、葡萄球菌、結核桿菌 病人的肺泡內有化膿性滲液，所以易引起廣泛性破壞、肺膿瘍，而且侵犯多個肺葉，而發生大葉性肺炎或支氣管肺炎。

3. 黴漿菌性肺炎（mycoplasmal pnuemonia） 另稱間質性肺炎，水腫主要發生在肺泡中隔和肺間質，肺泡內沒有滲液。 4 3.黴漿菌性肺炎（mycoplasmal pnuemonia） 另稱間質性肺炎，水腫主要發生在肺泡中隔和肺間質，肺泡內沒有滲液。 4.吸入性肺炎（aspiration pneumonia） 常見於意識不清（昏迷、溺水）的病人，由於呼吸道嗆入液體或細小顆粒，引起肺部細菌感染，通常會造成支氣管肺炎。

以發生部位分類 1.大葉性肺炎 病人的肺葉整個發生實質化，肺泡內會出現滲液。 2.支氣管肺炎 以慢性支氣管炎、分泌物過多為主要的造成原因。 3.間質性肺炎 病人的肺泡有水腫及滲液情形。

症狀 1.發燒（fever） 2.咳嗽（cough） 3.胸痛（chest pain） 4.呼吸困難（dyspnea） 5.惡寒

6.咳痰 (1)紅褐色痰：肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白氏桿菌。 (2)膿痰：呈白色為克雷白氏桿菌感染、呈黃綠色為葡萄球菌感染、呈綠色為綠膿桿菌感染 (3)量少、黏稠：病毒性肺炎、黴漿菌性肺炎。 7.全身倦怠、無食慾、意識障礙、脫水，呼吸困難致血中缺氧時會發生發紺。

檢查 1. 病史詢問 根據臨床症狀之特徵診斷。 2. 胸部 X 光、電腦斷層攝影 可發現肺炎發生部位與範圍。 3. 痰液檢查 革蘭氏試驗、細菌培養。 4. 血液檢查 紅血球沉降速度、血清反應、血液氣體分析。

治療 1.藥物治療 針對檢驗出來的致病菌種，給於適當的抗生素治療。 2.維持呼吸道通暢 一般肺炎病人因痰液較多，故通常會呼吸不順暢，可給予支氣管擴張劑、袪痰劑、氧氣吸入、噴霧治療以促進排痰，同時也有利於將藥物噴入氣管，達到治療的功效。

3.胸腔物理療法 利用姿位引流將痰液引流出來。 4.支持療法 胸痛時給予止痛劑、高燒時給予解熱劑。

流行病學 -肺結核 Pulmonary Tuberculosis (TB) 報告人:李依庭

肺結核 1.死亡率 臺灣地區在1947年的死亡率高達294.44／十萬人口，以後雖然逐年下降，但近30～40年間一直都是十大死因之一，直到1985年降到10.72／十萬人口，首次落在第十一位死亡原因。 2012年臺灣地區結核病的死亡率為1.7／十萬人口，居死因統計的第十九位。

2.盛行率 臺灣地區在 1957 年胸部 X 光檢查發現疑似肺結核者占 5.15％，其中具傳染性（痰中有結核菌或肺部有空洞者）者占1.02％。 以後每 5 年作一次盛行率調查，都逐年下降，在 1982 年降至為 .88％，在 1993 年又降至0.55％且具傳染性者有 0.06％。

感染方式 主要是經由肺結核病人咳嗽、打噴嚏、講話時噴口水的飛沫傳染，將結核菌連同咳嗽顆粒、痰液、口水等方式，散播給他人，另一種傳染方式是接觸到有病人的口水、排泄物之物品。 其感染發展過程包括初次感染、初感染變化群與初次後感染。

初次感染 結核菌藉由飛沫吸入人體，在肺部末梢區域發生炎症反應，稱為初感染病灶。 大部分病人由於身體的防禦機轉可以克服初次感染，將病灶的發生限制在肺部，因此病人在初期幾乎是沒有症狀，或是出現很輕微的症狀。

初感染變化群 當結核菌經淋巴管散播到肺門淋巴結時，稱為初感染淋巴結（primary lymphonode），初感染病灶與初感染淋巴結合稱初感染變化群，又稱岡氏複體（Ghon complex）（圖A）。

初感染變化群 約10％的病人因防禦機轉無法克服初次感染，而逐漸出現臨床症狀，病灶在肺部慢慢的擴張進而逐漸形成空洞（圖B），並在病程中，繼續經由不同途徑擴散，稱為進展性初次感染後結核（progressive primary TB），例如：

1. 支氣管 可擴散到肺部的其他部位，或經由喉部及胃腸道擴散。 2 1.支氣管 可擴散到肺部的其他部位，或經由喉部及胃腸道擴散。 2.淋巴系統 經淋巴管擴散至淋巴結，並間接進入血流中造成粟粒性肺結核（圖C）。 3.血行性 透過肺靜脈循環血行到骨骼、腎臟、腎上腺、腦及腹膜等處。

肺結核-病理變化、症狀、檢查 報告人:陳冠吟

病理變化 1.肉芽腫（granuloma） 因病灶限制在肺部，把具有吞噬功能的類上皮細胞（巨噬細胞）集結，而形成含有結核菌的表皮細胞肉芽腫。

2.乾酪性壞死（caseous necrosis） 肉芽腫被多核巨細胞、淋巴球包覆，其中心軟化〔稱為軟結核（soft tubercle）〕、壞死，即為乾酪性壞死，最後脫落形成空洞。

3.鈣化、癒合 多核巨細胞又稱蘭漢斯巨細胞（Langhan's giant cell）使病灶處鈣化、癒合、纖維化或結疤，病灶處出現萎縮、鈣沉積。

症狀 病人在早期時多無症狀，而且全身症狀不明顯也不特別，例如會出現消瘦、疲乏、食慾不振、夜間盜汗，一般人不易察覺這方面的變化。 在肺部方面，會出現咳嗽、吐痰、咳血、胸痛、輕微發燒等五大肺結核症狀。 咳嗽是肺結核病人最主要的症狀，隨著病情的發展，會咳出黏稠、膿性的痰液，當肺部出現空洞時就會有咳血的症狀。

美國防癆協會（National Tuberculosis Association; NTA）依胸部X光結果，將病人病情程度由輕到重分為六級： 1. 第一級：輕度肺結核。 2. 第二級：中度，無空洞型肺結核。 3. 第三級：中度，有空洞型肺結核。 4. 第四級：重度，無空洞型肺結核。 5. 第五級：重度，有空洞型肺結核。 6. 第六級：結核性肋膜積水。 →肋膜積水是指肋膜腔內有異常積水的現象，會導致呼吸困難、胸痛等症狀。

檢查 1.病史詢問 檢查病人是否出現臨床症狀。 聽診病人肺部可發現支氣管呼吸音、囉音，肺部叩診出現濁音。

2. 結核菌素反應 在前臂皮膚注射結核菌素純化蛋白衍生物，若有感染者會呈陽性反應，但無法知道是否具有傳染性。 3 2.結核菌素反應 在前臂皮膚注射結核菌素純化蛋白衍生物，若有感染者會呈陽性反應，但無法知道是否具有傳染性。 3.胸部 X 光 可了解病灶和空洞的位置與程度。

4.結核菌的檢查 (1)痰液抹片檢查：確定是否有結核菌存在，檢體中要有大量菌體才能呈陽性。 (2)痰液細菌培養：需培養數週才能得知結果。 (3)聚合酶鏈鎖反應（PCR）及基因探討（gene probe）等分子生物學的快速診斷法，但尚未普遍。 5.切片檢查 組織病理學檢查可發現典型病變。

肺結核治療與 流行病學-肺癌 Lung Cancer-① 報告人:黃思瑀

治療 目前最適當而有效的方法是： 1.INH＋Rifampicin＋Pyrazinamide＋Ethambutol：治療 2 個月。 2.INH＋Rifampicin＋Ethambutol：治療4 個月。 以上的治療方式有非常卓越效果，病人開始治療兩週後，幾乎可以沒有傳染性，但是需注意的是病人要持續規則服藥，才能達到藥物的治療效果。 在預防結核病方面，注射接種卡介苗（減毒、活性的牛型結核菌），可使人體對結核病有免疫力。

流行病學-肺癌 Lung Cancer 死亡率 肺癌在臺灣是罹患各種惡性腫瘤中最常見而最重要的一種癌症，由死亡率來看，男女比為2：1，是癌症死亡率的第一位。 罹患肺癌的病人，雖經治療後，但其預後的五年存活率只在 10％ 以下。

病因 與肺癌發生有關的因素有吸菸、空氣汙染、化學物質、肺部組織瘢痕形成、放射性傷害、遺傳因素、職業因素等，其中吸菸是肺癌發生的最重要因素。 根據統計，吸菸者罹患肺癌機率是非吸菸者的 10 倍，且吸菸量越大或吸菸齡越久，罹患機率越高。然而罹患肺癌的病人中，有 80％ 屬於吸菸者，僅20％為非吸菸者，其中的差異可能與基因有關。

類型 1.腺癌（adenocarcinoma） 為第一常見的肺癌，發生率為40～50％，病灶發生於肺部周邊，好發於女性、非吸菸者、肺部瘢痕組織病變者。

2.鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma; SCC） 在過去是最常見的類型，但近年來已經被腺癌超越，其發生率約30～40％，成為目前第二常見的肺癌。 病灶發生於肺門附近，吸菸為最主要的發生因素。

3.大細胞癌（large cell carcinoma） 較少見，發生率約為5～10％。

4.小細胞癌（small cell carcinoma） 有20～25％的發生率，好發於肺門附近，與吸菸有關，又稱為燕麥細胞癌（oat cell carcinome）。 此為惡性度極高的腫瘤，癌細胞具有神經內分泌的特性，會分泌荷爾蒙，引發副贅瘤症候群。

擴散途徑 1.直接浸潤 癌細胞自病變處向四周擴散浸潤。 2.淋巴管 癌細胞向內由肺門淋巴結經縱膈淋巴結，上行至鎖骨上窩淋巴結擴散浸潤。 3.血行性播散 藉由血液流動，將癌細胞擴散至骨骼、肝、腦、腎上腺等處，發生轉移。

流行病學-肺癌 Lung Cancer-② 報告人:賴奕彤

症狀 1.肺部症狀 (1)中央型：在罹病初期有咳嗽、咳膿痰、痰中帶血、呼吸困難等症狀。腫瘤變大後易引發炎症反應，而出現阻塞性肺炎的症狀。 (2)末梢型：小腫瘤時並不會出現症狀，直到腫瘤變大造成肋膜積水、侵犯到胸腔壁時，才有咳嗽、呼吸困難、胸痛等症狀。

2.全身症狀 發燒 厭食 疲怠 體重減輕 3.上腔靜脈阻塞症候群 局部淋巴結腫大時會壓迫上腔靜脈，而出現上腔靜脈阻塞症候群。

4.霍納氏症候群（Horner‘s syndrome） 常見於肺癌發生在肺尖的病人，又稱為潘寇斯特氏腫瘤（Pancoast's tumor），其腫瘤已侵犯到頸部交感神經節，病人的同側瞳孔會縮小、眼皮下垂。 5.副贅瘤症候群（paraneoplastic syndrome） 症狀多樣化，其中以內分泌異常、高血鈣症及杵狀指（clubbing finger）為最常見。

檢查 1.胸部 X 光（chest X ray） 2.細胞抹片檢查 3.支氣管鏡檢查 4.電腦斷層攝影與核磁共振掃描 5.超音波掃描

肺癌的分期 若將小細胞癌分期，僅可分為侷限型與廣泛型，侷限型指腫瘤只侷限在某一側胸腔，而廣泛型則呈現瀰漫的現象。 若以TNM分期，則肺癌的分期見下張ppt。

治療 1.手術切除 由零期到第三A期皆做肺切除、肺葉切除、肺節切除、楔狀切除等手術。 2.放射線治療 適用於局部腫瘤、手術前後的病人。

3.化學藥物治療 目前較有效的藥物有Cisplatin®、Etoposide®（VP-16）、Adriamycin®和Cytoxan®等，通常是合併使用兩種以上的藥物。 4.合併治療 手術前先以化學藥物治療二～三次療程或放射線治療（2,000～3,000 rad），以縮小、控制腫瘤大小，再來開刀。