子 痫 前 期 / 子 痫 的 治 疗 仁济 医院 林其德

病因 子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前期的易感性增加，胎母免疫平衡和免疫耐受失调，胎母界面生理性免疫抑制反应减弱，Th1介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧，胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮损伤，最终引发子痫前期。

发病机理 先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导致了血管内皮合成或分泌血管收缩因子和血管舒张因子平衡失调，导致了小动脉痉挛，脏器血液灌流量下降和功能下降，同时血管内皮激活和损伤又可导致凝血因子产生增加，抗凝因子产生减少，纤溶活力下降，抗纤溶活力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能下降。

治疗 治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围 产儿病率、死亡率和严重后遗症。 　　　　　　　产儿病率、死亡率和严重后遗症。 治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器血液灌流　 量和脏器功能，有指征使用降压药、 　　　　　　　利尿剂，监测及促进胎儿生长发育， 　　　　　　　适时终止妊娠。

子痫前期的处理 1．一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保 　　　　　　　　证休息质量，绝对卧床。

　2．镇静： 地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子 　　　　　　　　　痫患者，可用地西泮10～20mg加入25％ 　　　　　　　　　葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注（5～10分 　　　　　　　　　钟），即可迅速控制抽搐。由于地西泮 　　　　　　　　　在胎儿体内排泄较慢，并可能对新生儿 　　　　　　　　　神经系统产生抑制作用，因此如果估计 　　　　　　　　　胎儿在4小时内分娩者慎用，并适当减少 　　　　　　　　　剂量。 冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁 　　　　　　治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。

3．解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控 　　　　　制子痫发作的作用。

硫酸镁用法： a) 方案Ⅰ：硫酸镁15g溶于1000ml葡萄糖溶液静脉 滴注，1.0～2.0g/h（根据体重和用药反 2001年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉 方案包括以下4种： a) 方案Ⅰ：硫酸镁15g溶于1000ml葡萄糖溶液静脉 　　　　　　滴注，1.0～2.0g/h（根据体重和用药反 　　　　　　应调整用量），停止滴注6h后，肌内注 　　　　　　射硫酸镁5g； b) 方案Ⅱ：硫酸镁5g肌内注射，以后按方案Ⅰ; c) 方案Ⅲ：首次硫酸镁2.5～5.0g缓慢静脉注射， 　　　　　　以后按方案Ⅰ; d) 方案Ⅳ：首次硫酸镁2.5～5.0g缓慢静脉注射， 　　　　　　　5g肌内注射，以后按方案Ⅰ。

注1：24小时硫酸镁总量为25～30g 注2：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁2.5 　　　　～5.0g溶于100ml葡萄糖溶液静脉滴注（30 　　　　分钟内完成），或硫酸镁2.5～5.0g溶于20ml 　　　　葡萄糖溶液静脉推注（>10分钟）。 注3：静脉滴注硫酸镁1～2g／小时。 注4：肌内注射方法为，硫酸镁5g+2％利多卡因 　　　　5ml深部肌肉注射。 注5：中度子痫前期采用解痉方案Ⅰ或Ⅱ，重度子 　　　　痫前期采用解痉方案Ⅲ或Ⅳ。

4．降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预 　　　　　防脑血管意外和子痫的发生。 　降压药的应用指征是：血压≥160/100～110mmHg时，血压宜控制在140～150/90～100mmHg。 　选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流量、心脏搏出量和胎盘灌注量。

可供选择的较为理想的降压药有以下这些： 肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药， 合并心力衰竭者不宜使用。 　可供选择的较为理想的降压药有以下这些： 肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药， 　　　　　合并心力衰竭者不宜使用。 拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为α、β肾上腺素能 　　　　　　受体阻滞剂。降压效果好，无明显副作 　　　　　　用，使肾血流量增加，对胎盘血液灌注 　　　　　　无影响，并具有降低血小板消耗和对抗 　　　　　　血小板凝聚的作用。 硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩， 　　　　　　使血管扩张，血压下降，同时可防治先 　　　　　　兆早产。

酚妥拉明（立其丁）：为α受体阻滞剂，作用于外周血 　　　　　　管平滑肌，使血管扩张，降低血压。由于静脉 　　　　　　注射时血压下降迅速，故应严密监测血压变化 　　　　　　血容量不足时应纠正后使用。 甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢 　　　　　　α受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。 　　　　　　特别适用于合并原发性高血压的孕妇。用法是 　　　　　　500mg口服，每日3次，或者500mg加入10％葡 　　　　　　萄糖液中静脉滴注，每日1次。 硝酸甘油：为速效动脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁 　　　　　　用。 硝普钠：　为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可 　　　　　　在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时， 　　　　　　可在严密观察下使用。

５．利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水 　　　　　肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高 　　　　　者。同时，利尿可产生许多不利影响， 　　　　　如血液更加浓缩、影响胎盘灌注和电解 　　　　　质紊乱等，因此应慎重应用。

可供选择的利尿剂有： 1) 呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑 　　　　　　水肿、无尿或少尿病人的疗效显著， 　　　　　　与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰 　　　　　　竭治疗效果良好。 2) 甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时 　　　　　　禁用。

６．扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引 　　　　　起重要脏器功能下降，如在充分解痉的基 　　　　　础上脏器功能仍未见明显改善，有少数例 　　　　　加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但 　　　　　是应该明确，鉴于患者的血液浓缩和血容 　　　　　量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性 　　　　　明显增加，大量血管内无形物质往血管外 　　　　　渗出的结果。所以在目前尚缺乏逆转先兆 　　　　　子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法 　　　　　得到理想的效果，一不小心反而导致急性 　　　　　心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。

不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可 考虑谨慎应用扩容剂： 1）血球容积在35℅以上，并连续观察呈不断 　　上升。 2）中心静脉压低于6cmH2O。 3）心电监护，当心率≦100－110次/分钟。 4) 肾功能正常。如每小时尿量小于16ml，可考 　　虑短期使用。严密观察每小时出入量，24小 　　时入量控制在1000ml。

7．适时终止妊娠： 终止妊娠的指征： ①重度子痫前期经积极治疗24～48小时无明 　　显好转者； ②重度子痫前期患者孕周已达36周者； ③重度子痫前期患者孕周不足36周，胎盘功能 　　已经减退，但胎儿估计已成熟者； ④孕34周左右或更早，病情较重，出现母胎并 　　发症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及 　　时终止妊娠； ⑤子痫控制后2小时即可终止妊娠。

8．母胎监测：根据症状、体征和实验室检查判 　　　　　　定疗效和病情，包括母体血液和各 　　　　　　脏器功能的检测，以及胎儿宫内状 　　　　　　况监测，及时调整治疗方案。

　　谢　谢