肩部运动损伤 泰山医学院运动人体科学系 葛孚章

肩锁关节损伤(体操、摔跤） 锁骨骨折（自行车、摩托车、摔跤） 肘内侧副韧带损伤（投掷、体操） 肩袖损伤（吊环、高低杠、蝶泳、乒乓球 腹肌拉伤（体操） 网球肘（羽毛球、乒乓球） 股四头肌拉伤（足球） 髌骨软骨病（铁饼、篮球、排球） 髌腱腱周炎（跳高、篮球、排球） 胫腓骨疲劳性骨折（中长跑、体操、跑项） 半月扳损伤（足球、垒球、体操） 足球踝（足球、体操） 跖骨疲劳性骨折（跑、竞走、体操）

斜方肌拉伤（链球） 腰背肌肉筋膜炎（体操、举重） 三角肌断裂（体操、摔跤） 肘骨关节病（标枪、体操、举重、垒球） 脊突骨膜炎（体操、跳水、举重） 伸指、伸腕肌腱、腱鞘炎（体操） 国绳肌起点伤（跨栏） 膝外侧疼痛征候群（马拉松、竞走、篮球、中长跑） 半腱肌、半膜肌、股二头肌拉伤（跨栏、跑跳） 腓骨肌腱鞘炎（跑、体操） 小腿肌肉拉伤（跑跳、体操） 足跟挫伤（三级跳、体操） 跟腱腱围炎（跑跳、体操）

肩胛骨 肩部骨骼 锁骨 肱骨 肩部的局部解剖

肩部肌肉 前屈肌：三角肌、胸大肌 后伸肌：背阔肌、三角肌的后部 外展肌：冈上肌、三角肌 内收肌：胸大肌、背阔肌、大圆肌 外旋肌：冈下肌、小圆肌 内旋肌：肩胛下肌

肩 关 节 运 动 范 围 前屈90 ° 后伸45 ° 外展90 ° 内收45 ° 外旋45 ° 内旋135 ° 主要作用肌肉：三角肌前部纤维（腋神经） 胸大肌锁骨部（胸外侧神经） 喙肱肌（肌皮神经） 前屈90 ° 主要作用肌肉：背阔肌（胸背神经） 三角肌后部纤维（腋神经） 后伸45 ° 肩 关 节 运 动 范 围 主要作用肌肉：三角肌（腋神经） 冈上肌（腋神经） 外展90 ° 主要作用肌肉：胸大肌（胸前神经） 背阔肌（胸背神经） 大圆肌（下肩胛下神经） 内收45 ° 外旋45 ° 主要作用肌肉：冈下肌（肩胛上神经） 小圆肌（腋神经） 内旋135 ° 主要作用肌肉：肩胛下肌（肩胛下神经）

肩肱关节解剖特点 1. 活动范围大、灵活、不稳定； 2. 典型的球窝关节，肱骨头大，关节盂小； 3. 关节囊薄而松弛； 4. 前后上都有肌肉覆盖，脱位多见于前下； 5. 喙肩韧带桥架于肩关节之上。

肩关节的运动 肩关节中立位0°为上肢自然下垂，肘窝、手心向前； 肩关节是全身活动范围最大的关节，其运动是多轴性 活动，活动范围大，稳定性小是主要特点； 肩胛部肌肉完整维持肩关节的稳定；肩袖完整防止肱 骨头半脱位； 关节周围多为肌腱、韧带、关节囊等致密结缔组织， 强韧而无收缩力，在外力牵拉扭转、长期磨损、挤压 缺血或风寒湿侵袭时容易受累。

肩部常见损伤

肩 部 损伤 肩 峰 下 滑 囊 炎 肩 周 炎 锁 骨 折 肱 肩 肩 二 关 肩 头 节 袖 锁 肌 脱 关 长 位 断 节 脱 腱 裂 鞘 炎 肩 锁 关 节 脱 位

肩部损伤 概 念 病 因 机 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗

肩袖 肩部肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌四条肌 腱共同组成的扁宽的腱膜结构，牢固地附着于关节囊的外侧 和肱骨外科颈，形似袖口，又称肩袖。 肩腱袖有悬吊肱骨、稳定股骨头、协助三角肌外展肩关节的 功能。 肩腱袖的肌肉损伤后肩肱关节将失去稳定性。

肩袖损伤 冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出。 这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。

体操运动员很易伤肩，出现肩袖损伤。这主要是由于吊环、高低杠、单杠的各种悬吊转肩动作的特殊要求发生的。就肩关节本身说，它是个悬垂关节，肩胛盂小、肱骨头大，因此它能完成大范围的各个方向的回转动作。但其所以能在悬吊位完成各种动作而不发生脱位，主要依靠肩袖肌腱的固定作用，因此肩袖在完成这种动作时负担最重，就成了易伤的弱点。更由于它在肱骨大结节的附着点于抬肩时与肩峰经常磨擦。因此一旦活动过多，范围过大就易被磨损或拉伤引起肩袖损伤。另外象举重的抓举(肩突然上举并外展)、排球运动员挥臂扣球等也都是由于同样原因引起肩袖损伤的。

冈上肌腱炎 疼痛弧是冈上肌肌腱炎的特征性表现，当肩外 展60°～120°范围内，由于冈上肌肌腱抵触肩峰， 通过肩峰与肱骨头所构成的狭小间隙，从而遭到挤 压，出现明显疼痛。因此肩外展60°～120°范围 称为肩疼痛弧。

肩 疼 痛 弧

压痛点多位于肱骨大结节 部或肩后冈上部 压 痛 体 征 外展受限 肩疼痛弧 肌肉萎缩 严重者可发生废用性肌 萎缩

X线检查 多无明显变化，可排除骨与关节病变； 偶见冈上肌肌腱钙化、骨质疏松。

诊断要点 (1)好发于40岁左右中青年，常有受凉史或外伤史、或单一 姿势工作史，起病缓慢； (2)肩部剧痛，活动、用力、受寒时尤甚； 　(1)好发于40岁左右中青年，常有受凉史或外伤史、或单一 姿势工作史，起病缓慢； 　(2)肩部剧痛，活动、用力、受寒时尤甚； (3)肩关节外展60～120°时，出现典型的“肩疼痛弧"。 (4)肩周压痛，特别是肱骨大结节部； (5)严重者肩周肌肉萎缩； (6)X线一般无异常，偶有冈上肌腱钙化、骨质疏松。

肩袖损伤、冈上肌腱炎 的治疗 治疗 方法 治疗 原则 手法治疗 固定治疗 练功疗法 药物治疗 针灸治疗 封闭疗法 物理治疗 小针刀治疗 1.手法治疗为主，配合练功、固定、药物、封闭、针灸等，提倡个体化综合治疗； 2.急性期疼痛、功能活动受限严重，可先用药物（非甾体抗炎止痛药）缓解疼痛及固定疗法； 3.亚急性期或慢性期，理筋手法为主，促进炎症吸收与粘连的松解； 4. 对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。 物理治疗 小针刀治疗

肱二头肌长头肌腱断裂

概述 肱二头肌长头肌腱断裂是由于肱二头肌腱慢 性劳损、退行性变，在遭受强有力的收缩时发生 断裂，出现突然肩痛和屈肘功能减弱为主要临床 表现的一种病变。 多见于中老年患者，也可见于青少年缺乏准备而肌肉强力收缩者。

病因病理 退行性改变 突然收缩发生断裂 肌腱粘连 青壮年急性外力 临床症状

临床表现与诊断 1.肩部突然受力的外伤史，受伤时可听到肌腱断裂的声响； 2.肩部剧烈疼痛，沿上臂前侧放射至肘部，屈肘无力； 3.局部肿胀、压痛，肩关节旋转和外展受限； 4.完全断裂时，肱二头肌肌腹向远端退缩呈现隆起的肿块，屈 肘时更加明显； 5.X线检查排除骨折、脱位。

治疗原则 1.慢性损伤的老年患者，或陈旧性肌腱断裂，但无功能障碍 者，采用非手术治疗； 2.急性期固定、药物治疗，辅以轻手法及早期功能锻炼； 3. 慢性期手法稍重，配合中药内服、外敷、熏洗及针灸、封 闭、理疗等； 4.对肱二头肌长头肌腱完全断裂的年轻患者，会影响前臂屈 曲及旋后功能，考虑手术治疗；

治疗目的 1. 缓解疼痛，减轻痛苦； 2.促进组织的修复； 3.恢复肩关节旋后功能及屈肘功能；

肩峰下滑囊炎

概述 肩峰下滑囊炎是由于肩关节周围的软组织损伤 及退行性变，使滑膜受到损伤，发生充血、水肿及 滑膜积液，日久组织粘连而影响肩关节功能活动的 一种病变。

局部解剖关系 肩峰下滑液囊又称三角肌下滑液囊，因该滑液囊分为 肩峰下和三角肌下两部分，成人一般互通。 肩峰下滑液囊为人体最大的解剖滑液囊，具有滑利肩 关节、减少磨损、不易劳损的作用。

病因病理 肩部软 组织外伤 冈上肌腱损伤、 炎症、钙盐沉积 肩峰下滑液囊组织损伤 肩关节周围软组织退行性改变 充血、水肿、积液 滑膜增厚、滑液分 泌减少、组织粘连 临床症状 滑囊炎

临床表现与诊断 1.有肩部软组织外伤史、劳损史、感受风寒史； 2.肩部疼痛，夜间较剧，常痛醒，运动后加剧，痛点一般 位于肩部深处并涉及三角肌止点； 3.运动受限，尤以外展、外旋为著； 4.局限性压痛，压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处， 常可随肱骨的旋转而移位； 5.晚期可见肩部肌肉萎缩； 6.X线检查后期可见冈上肌的钙化阴影。

治疗原则 1. 药物、封闭、针灸等，提倡个体化综合治疗； 2.急性期疼痛、功能活动受限严重，可先用药物（非甾体抗 炎止痛药）缓解疼痛及固定疗法； 3.亚急性期或慢性期，理筋手法为主，促进炎症吸收与粘连 的松解； 4.长期严格正规保守治疗无效，疼痛剧烈，严重影响患者生 活、工作者，可考虑手术治疗；

肩 关 节 周 围 炎

概述 肩关节周围炎（肩周炎）又称“五十肩”、“冻结 肩”、“漏肩风” 等，是由于肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性非特异性损伤性炎症，以肩部疼痛、功能活动受限为临床特征的一类病症。 是临床常见病和多发病，有自愈倾向，预后良好。 好发于50岁左右的中老年人 （“五十肩” ） ，女性多于男性，左侧多于右侧。

病因 老年性退变：本病多见于40～50岁以上中老年人女性，显 长期过度姿势不良：产生慢性致伤性因素是主要的诱因； 然与老年性退变有关； 长期过度姿势不良：产生慢性致伤性因素是主要的诱因； 风湿寒侵袭：大部分患者发病前有明显风湿寒邪侵袭史， 如居处潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等； 肩部活动减少：本病的临床特点，多见于肩部活动逐渐减 少的中年以上女性，且左肩较右肩多，脑 力劳动者较体力劳动者为多； 肩部创伤治疗不当：急性挫伤、牵拉伤治疗不当，或外伤 固定过久，肩周组织继发萎缩和粘连。

发病机制 目前多认为与自身免疫异常有关； 50岁左右为人类更年期阶段，激素水平急剧下降，神经、内 分泌及免疫功能失调，导致肩袖及肱二头肌长头肌腱磨损部 位出现自身免疫反应，逐渐导致弥漫性的关节囊炎。

肩周炎的病理特点 ①关节囊周围的软组织最终都要受到侵犯； ②病变的发展不一致，不是所有的组织都具有同等的病理 变化； ③病理变化的进行是可逆转的。

肩周炎的分期 临床缓解期 急性发作期 粘连期

病 理 分 期 根据不同病理过程，可分为急性发作期、粘连期、临床缓解期： 1、急性发作期：病程约1～3个月。主要表现为肩部疼痛。 2、粘连期：病程约2～3个月。此期关节疼痛明显减轻，但肩关节活动严重受限。 3、临床缓解期：病程约2～3个月。此期患者疼痛症状自行或经治疗缓解，关节恢复其正常功能。

手法治疗 练功疗法 治疗 方法 药物治疗 肩周炎的治疗 针灸治疗 封闭疗法 治疗 目的 物理治疗 治疗 原则 小针刀治疗 手术治疗

治疗原则 手法治疗为主，辅以功能锻炼、药物、针灸、理疗等治疗； 功能锻炼贯穿治疗始终； 部分病人可自愈，但时间长、痛苦大、功能恢复不全； 长期严格正规保守治疗无效且疼痛明显严重影响工作生活 者，可考虑手术治疗。

治疗目的 缓解疼痛，恢复关节活动度。 缩短病程，加速恢复，减轻负担。 改善肩部血液循环，加强新陈代谢，减轻肌肉痉挛、牵伸 粘连和挛缩的组织。 阻断由疼痛—痉挛—缺血—疼痛—关节囊挛缩的恶性循环。

非甾体抗炎药 药物 治疗 肌 肉 松 弛 剂 镇 静 剂

手术疗法 手 术 方 法 经长期严格正规保守治疗无效且疼痛剧烈，严重影响 日常生活、工作者，考虑手术治疗。 肱二头肌长头肌腱固定或移出术 喙 肱 韧 带 切 除 术

预后康复 肩关节外伤后要及时治疗，防止迁延不愈，变成慢性劳损， 日久形成肩周炎； 肩关节骨折、脱位等外伤后要在医术 指导下及时行肩关节 功能锻炼，防止周围软组织粘连； 年近50，体质虚弱者，要避免肩关节过度劳累， 防止寒冷潮湿刺激，避免露肩吹风，适当行肩关节功能锻 炼，防止肩周炎发生。

肩锁关节脱位 概 念 局 部 解 剖 病 因 机 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗

概述 肩锁关节脱位、半脱位又称肩锁关节损伤或肩锁关节错缝。 多因为锁骨远端离开原位而出现向上、向前或向后方的轻微 错移。 多发生于运动损伤（举重运动员最为多见） 。

局部解剖关系 肩峰内缘 肩锁关节构成 锁骨外端 关节囊松弛 肩锁关节特点 肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌腱、 斜方肌腱附着

病因病理 猛力提物 举臂过久 锁骨远端 离开原位 锁骨远端与抬 肩运动互不协调 过度抬肩 肩部撞击

肩锁关节损伤的分级 分类： 第一型：肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。 第二型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 第三型：肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。

临床表现与诊断 （1）有猛力提物、举臂过久或过度抬肩等外伤史、劳损史； （2）局部隐痛不适，当上肢主动抬起或抬高患肢超过135° 时出现疼痛； （3）肩部主动或被动活动达到某一角度或方向时，可有摩 擦声响； （4）无明显压痛； （5）X线肩锁关节正位片，间隙大于2～5cm。

治疗： 第一型：三角巾悬吊数天。 第二型：多种意见，1 按第一型处理；2 采用压垫与吊带强迫锁骨外端复位，适用于儿童；3 C臂透视下复位克氏针固定；4 切开复位及张力带固定。 第三型：手术。1切开复位及张力带固定；2 锁骨喙突拉力螺钉固定；3 锁骨钩固定。

第一节 锁骨骨折 解剖概要 ： S形，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外缘有喙锁韧带固定锁骨。

　一、骨折原因及类型 　 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。 　　间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。

二、治疗 （一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。 （二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。 　　手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位 。

第三节 肩关节脱位 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。

脱位的原因及类型 　　肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。

后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

临床表现及诊断 　　外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验） 。

X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。

应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约30～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。

后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。

治疗 1.手法复位 　　 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75～100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。

足蹬法（Hippocrates法） 　　 患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。

复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理： 肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

Thank you very much! The End