关节松动技术 (Mobilization)

关节松动术的定义 通过徒手的被动运动，利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法。

分 类 关节松动技术(Mobilization手法)体系中有诸多相互类似而又有区别的手法。其中包括 Maitland的振动运动 分 类 关节松动技术(Mobilization手法)体系中有诸多相互类似而又有区别的手法。其中包括 Maitland的振动运动 Kaltenborn的持续伸张手法 Paris的治疗技术，折衷地应用了伸张法、渐增振动法、阶段振动法等等。

关节的副运动（1）（accessorry movement） 关节进行正常的运动时，关节囊必须松弛，关节内及关节周围组织处于运动状态。这种运动称之为副运动。

关节的副运动（2）（accessorry movement） 副运动是患者本身不能控制的运动，也称为关节囊内运动。一般分为构成运动(component motion)和关节间隙运动(Joint play)两种。

构成运动 - 构成运动是随着主动运动而产生关节囊内的运动。 - 肩关节外旋运动时，肱骨头向前方 滑动 - 膝关节伸展时，胫骨出现向前方的 滑动和外旋的运动。

关节间歇运动 关节间隙运动是关节在放松体位时出现的一种关节囊内的运动，是患者不能随意控制的运动。

副运动的运动形式 分离（distraction） 压迫(compression) 滑动(glide) 转动(roll) 轴旋转(spin)

转动(Roll)-1 （1）多在不相符合的关节面上发生。 从一个骨表面转动到另一个骨面上。转动具有以下特点： （1）多在不相符合的关节面上发生。 （2）转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。

转动(Roll)-2 （3）如果仅仅出现单纯的转动，那么与骨的角运动相同方向一侧骨面受到压迫，另一面受到牵拉。因此，做单纯骨角运动的被动伸张手法时，关节表面压力增大，容易导致关节的损伤。 （4）功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。

滑动(Glide) 从一个骨表面滑向另一个表面。滑动具有以下特点： （1）滑动往往发生在两个相互符合的关节面。 （2）实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。因此，不会出现纯粹的滑动运动。 （3）骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的(凹凸法则)。

凹凸法则 (Concave-convex rule) 1.运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。 2. 运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。这种关系是决定关节松动术使用滑动手法时，施加外力方向的基础。

轴旋转(Spin) 骨围绕着机械轴进行旋转的运动。轴旋转具有以下特征： （1）在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往是与转动、滑动组合出现。 （2）人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲，伸展时肱骨头的轴旋转。股骨屈曲、伸展时，股骨头的轴旋转和桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。

压迫(Compression) 使关节腔内骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点： 1．由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性。 2．一个骨向其它骨方向转动时，产生对骨的角运动方向引起压迫。 3．压迫力异常增高时，会产生关节软骨的变性和损伤。

牵引(Traction) 1. 牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。 2．骨的长轴牵引(Long axis traction) 沿骨的长轴牵引，如沿肱骨长轴牵引时，肱骨头关节面向屈侧滑动。 3．关节分离(Joint separation) 骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。

使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。 Kaltenborn分级 分级 手法操作 I级 使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。 II级 关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。 III级 分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。

Maitland分级 分级 手法操作 I级 在关节活动范围开始的部位振幅小的运动 II级 在关节活动范围内，振幅大的运动，未达到活动受限的部位。 III级 达到活动受限的部位，振幅大的运动。 IV级 在活动受限的范围振幅小的运动。 V级 在活动受限的范围，振幅小的快速运动。

治疗原则 患者应采取舒适的姿势 治疗师的双手及身体应最大限度地与患者身体接触。 根据患者的反应，选择手法 施以手法的过程中如出现疼痛或肌肉保护性收缩应立即终止。 治疗前必须评价，手法结束后要进行再评价。

膝关节 关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。 关节放松肢位：25°屈曲。 关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。 体位：坐位，仰卧位。

膝关节分离手法 适应证： 膝关节活动度受限。 患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。 适应证： 膝关节活动度受限。 对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。

胸椎椎间关节 关节面形状：上关节面为凸面，下关节面为凹面。 关节放松肢位：屈曲、伸展中间位 关节紧张肢位：伸展 体位：俯卧位

胸椎从后向前方的关节松动 治疗师站在患者体侧，一手置于患者躯干外侧，支撑治疗师的身体，另一手的豆状骨远端置于患者的棘突(也可用示指、中指置于患者胸椎的横突，另一手掌与之重叠)，对弯曲的脊柱垂直向下按压，然后利用振动法或渐增振动法扩大关节活动度。 适应证： 屈曲或伸展受限。

胸椎旋转的关节松动 方法： 治疗师站在患者体侧，位于患者身体尾侧（远端）手的示指末节指腹置于治疗部位的横突，中指末节指腹置于下一节椎体的另一侧横突，另一手以掌根部与其重叠，于脊柱弯曲处呈垂直方向、边感觉其运动边施加向下的压力。 适应证： 胸椎旋转受限。

腰椎椎间关节 关节形状：上关节面为凹面，下关节面为凸面。 关节放松肢位：屈曲—伸展中间位。 关节紧张肢位：伸展位。 体位：腹部垫枕的俯卧位。

腰椎旋转手法 治疗师面对患者，位于头侧的手第五掌骨尺侧缘置于患者对侧横突，另一手支撑在治疗台上。用治疗手轻轻按压，当软组织充分放松后，以渐增振动法，慢慢增加旋转的活动度。治疗中观察，根据有无疼痛，调整手法。一般不得按压到最终活动范围。 适应证： 治疗者站立方向侧的椎间关节分离受限导致同侧旋转和对侧侧屈受限。

肩肱关节 关节面形状：肩胛骨的关节盂为凹面，肱骨头为凸面。 关节放松肢位：55°外展、30°水平内收位。 关节紧张肢位：外展、外旋位。 体位：仰卧位。

关节分离手法 治疗师面对肩肱关节，一手握于肱骨近端，另一手扶持肱骨远端，并利用躯干固定患者前臂。治疗师用位于患者腋窝下方的手向外侧稍前方和患者头侧轻推，另一手控制肱骨，用双手合力使肱骨头与关节盂分离。 适应证： 肩肱关节活动受限。

肱骨滑动手法 适应证： 向足侧滑动可治疗外展受限，向后滑动可治疗屈曲、内旋受限，向前滑动可治疗伸展、外旋受限。 向足侧及后方滑动时均取仰卧位，向前方滑动则取俯卧位。上肢伸出治疗台边缘，关节呈最大松弛位，即外展50°～70°，水平内收30°。治疗师一手扶持肱骨近端向相反的方向轻推，另一手与大腿共同控制肱骨远端。 适应证： 向足侧滑动可治疗外展受限，向后滑动可治疗屈曲、内旋受限，向前滑动可治疗伸展、外旋受限。

肱尺关节 关节面形状：肱骨滑车为凸面，尺骨半月切迹为凹面。 关节放松肢位：70°屈曲，10°旋后。 关节紧张肢位：伸展位。 体位：仰卧位(关节最大松弛位)。

牵引手法 治疗师站在与患者骨盆相对的位置，一手握持肱骨远端外侧，将肱骨远端固定在治疗台面上，另一手握持尺骨近端屈侧并将尺骨近端向远端方向牵引。由于尺骨半月切迹的关节面与尺骨干呈45°，所以应向比患者实际屈曲的角度小45°的方向牵引。 适应证： 肘关节活动受限

滑动手法 患者仰卧位，肩关节外展，使患肢伸出治疗台面，治疗师一手握肱骨远端内侧，固定肱骨，用治疗师身体固定其前臂，另一手握尺骨远端外侧(内侧)向内侧(外侧)方向加力。 适应证： 肘关节屈曲，伸展受限。

桡尺近侧关节 关节面形状：桡骨头环状关节面为凸面，尺骨为凹面。 关节松弛肢位：70°屈曲，35°旋后。 关节紧张肢位：5°旋后位。 体位：坐位，前臂放在治疗台面上，关节处于最大松弛位。

桡尺近侧关节向屈侧滑动 一手固定肱骨远端和肘关节，另一手拇指与示指握桡骨头和伸肌群的隆起部，将桡骨头向屈侧滑动。 适应证： 旋后受限

桡腕关节 关节面形状：桡骨为凹面，近侧列腕骨为凸面。 关节放松肢位：从中立位轻度尺偏。 关节紧张肢位：尺偏位伸展。 体位：坐位。

桡腕关节分离手法 治疗者一手固定尺桡关节远端背侧，另一手握近侧列腕骨背侧并向远端牵引使之与桡骨分离。 适应证： 腕关节活动受限 腕关节伸展受限，向屈侧滑动，屈曲受限，向背侧滑动；桡偏受限，向尺侧滑动；尺偏受限向桡侧滑动。向屈侧滑动时，前臂旋前，向背侧动时前臂旋后(掌心朝上)，向桡侧或尺侧滑动时，前臂呈中立位。

髋关节 关节面的形状：髋臼为凹面，股骨头为凸面。 关节松弛肢位：30°屈曲，30°外展，轻度外旋。 关节紧张肢位：充分伸展、内旋、外展。 体位：仰卧位。

髋关节负重面的分离手法 适应证： 髋关节活动受限。 患者仰卧，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，髋关节呈最大松弛位。治疗师双手握下肢远端，双侧肘关节伸展，利用身体后仰的力量牵拉，使股骨头与髋臼分离。 适应证： 髋关节活动受限。

髋关节治疗面的分离手法 方法： 患者仰卧位，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，下肢置于治疗师的肩上，髋关节屈曲90°、外展30°、轻度外旋。治疗师双手抱握股骨近端，用肩部抵住患者股骨远端，双手向远端方向牵拉，使股骨头与髋臼分离。 适应证： 髋关节的活动受限

髋关节向后方的滑动手法 方法： 患者取仰卧位，髋关节置于治疗台的一端，为了使骨盆得到较好固定，令患者双手抱膝，使非治疗侧下肢屈髋屈膝，治疗侧下肢呈最大松弛位(屈曲30°、外展30°，轻度外旋)。治疗师位于患者大腿内侧，一手扶持股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端前面，利用膝关节屈曲向髋关节从前向后的方向施加压力，使股骨头向后方滑动。 适应证： 屈曲受限，内旋后限。

髋关节向前方的滑动 患者站在治疗台的一端，躯干俯卧于台面，患侧髋关节呈最大松弛位，(屈曲30°，外展30°，轻度外旋)。治疗师站在患侧下肢内侧，一手固定股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端，肘关节保持伸展，利用双膝屈曲对股骨头从后向前施力，使股骨头向前方滑动。 适应证： 伸展受限，外旋受限。

膝关节 关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。 关节放松肢位：25°屈曲。 关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。 体位：坐位，仰卧位。

膝关节分离手法 患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。 适应证： 膝关节活动度受限。 对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。

踝关节 关节面的形状：(背屈、跖屈)胫骨、腓骨为凹面，距骨为凸面。 关节松弛肢位：10°跖屈，内翻，外翻中立位。 关节紧张肢位：充分背屈 体位：仰卧位，俯卧位。

踝关节分离手法 患者取仰卧位，关节呈最大放松位，(跖屈10°，内、外翻中立位)，治疗者双手握患足，手指放在相当于距骨颈部的足背部，拇指抵于足底的跖趾关节处，治疗师保持腕、肘的固定位置，利用身体重心向后的移动，对踝关节产生分离的力。 适应证：踝关节的活动受限。

脊柱—力学诊断治疗方法 腰椎

疼痛的原因 伤害感受器系统可被机械因素或化学因素所激活。 骨膜，小关节关节囊，肌肉及其附着点，浅肌膜和皮肤中广泛地分布着伤害感受器。 脊柱韧带中，后緃韧带的伤害感受器分布最多，前縦韧带，棘间韧带和棘上韧带较少，黄韧带最少。（纤维环外层也有）

伤害感受器受化学刺激 感染过程。 炎症性疾病。 创伤后20天内。 （化学物质浓度足够大时激活伤害感受器）

化学性疼痛的特点 运动可能减轻疼痛（机械感受器调节） 疼痛减轻的状态不能维持。 疼痛不会因体位摆放而消失。 如过度运动影响愈合，疼痛可能持续存在。

伤害感受器受机械刺激 紧张。 变形。 损伤。 当机械力大至足以引起以上状态发生时伤害感受器将被激活。（无需发生病理改变）

机械性疼痛的特点 活动范围过大或在活动终点位置维持时间过长可引起即使疼痛。 当外力终止时疼痛消失。 无病理改变。 无化学性治愈过程。 如发生任何关节内部结构移位导致持续性力学变形，疼痛变为持续性。

创伤性疼痛的特点 突发锐痛。（撞击时的机械性疼痛） 持续性钝痛。（修复开始后继发性化学 刺激） 持续性钝痛。（修复开始后继发性化学 刺激） 仅在瘢痕受牵拉时出现疼痛。（由纤维胶原修复产生的愈合）

组织再生与修复 愈合不可能加速，但是我们可以避免愈合的延迟或不良愈合。 如无进一步的损伤，第5天纤维蛋白形成并愈合。 20天后纤维修复完成，但一旦形成，瘢痕会随着年龄增长而收缩。 如果不活动，胶原随意排列，导致修复不良。 如果在不增加损伤的情况下组织结构受到一定的应力，则形成的胶原张力更强，并且按照张力方向线排列形成可伸展的瘢痕。 从第5天开始应用轻柔的自然的张力，可以促进修复的良好质量 。

禁忌证 运动试验或体位不能有效地影响症状—病因可能不是力学性的。 严重的病理改变。 鞍区麻木和膀胱无力。 异常的无力和不稳（骨折，脊柱前移） 运动时剧烈疼痛和完全不能运动。

腰痛的流行病学和自然病程 腰痛在成年人中的发病率为80%，是45岁以下人群中最常见的限制活动的原因。 腰痛是自限性的 44%的腰痛患者一周内好转。 86%的腰痛患者一月内好转。 92%的腰痛患者二月内好转。 腰痛虽有自限性，但是复发性占90%，其中35%发展为坐骨神经痛。

腰痛的易患因素 1）不良坐姿：弓背坐姿使脊柱处于屈曲位，与站立完全屈曲相同。坐位时腰椎越趋向后凸位，间盘内压力越大，前凸位则压力变小。 弓背坐姿导致脊柱后方韧带结构在终点过度牵伸。 一些腰痛是不良坐姿引起的，不良坐姿可以加重所有腰痛。 2）屈曲的频率：从早晨起床到晚上睡觉人不断的屈曲，而很少伸展。 以上两个因素造成脊柱伸展的缺失。

腰椎的力学诊断

三种综合征 姿势综合征 功能不良综合征 间盘移位综合征

姿势综合证 正常结构在运动终点受牵拉。 持续的牵拉引起机械性变形，最终产生疼痛。

姿势综合证定义 患者在30岁以下，坐位工作，缺乏运动。 患者通常分别或同时有颈，胸和腰椎等部位的疼痛。 姿势性疼痛绝不会因运动引起，绝不会产生牵掣痛，绝不会是持续性疼，无病理改变，无运动缺失，无阳性体征。 疼痛局限，常在脊柱中线附近。椎旁的任何软组织都可引起疼痛，尤其韧带可能性较大。

功能不良综合证 短缩的结构在运动终点受牵拉 试图全范围活动时引起的机械性变形，立即产生疼痛。 病变部位可能是间盘，小关节，韧带，肌肉，腱膜等。

功能不良综合证定义 患者年龄在30岁以上（除创伤为起因者）有不良姿势，缺乏运动。 过度牵伸短缩的软组织引起的即时疼痛（适应性短缩或瘢痕组织挛缩）。 疼痛总是在运动终点发生，绝不在运动过程中出现。不会有牵涉痛。

间盘移位综合征 解剖结构破裂和或结构移位。 间盘内和间盘周围的张力改变。 机械性变形加重，立即或最终产生疼痛。

间盘移位综合征定义 患者年龄在20-55岁 之间，都有不良坐姿。 经常有突发的疼痛，在无明显诱因的情况下由正常发展到严重的功能障碍。 疼痛，麻木等症状可能放散或牵涉至远端。 通过某些运动或体位改变可以使症状加重或减轻。 症状可能超越中线如从右侧发展到左侧。 疼痛通常为持续性，某些方向的运动可能使症状减轻或加重。 严重病例中常见脊柱后凸和侧弯畸形。

病史 准确的病史是力学疗法所必需的，可根据其力学特征进行分类。 要提高获得准确的无偏见的信息的技巧。 问诊常需要多次反复尤其对慢性患者。

问诊 目前疼痛的部位。 症状的起始部位。 疼痛持续时间。 疼痛的起因，如何开始的等发病信息。 疼痛是持续的还是间断的。 运动或体位对疼痛的影响。 既往史和治疗 检查资料，近期手术，药物，意外事故，健康状况。 二便情况：S3-4受压是力学疗法的禁忌证。

检 查（一） 患者坐在无靠背的床上观察坐姿，分为好，一般和差三级。立位相同方法也分为三级。 脊柱前凸：立位有无前凸或后凸畸形。 检 查（一） 患者坐在无靠背的床上观察坐姿，分为好，一般和差三级。立位相同方法也分为三级。 脊柱前凸：立位有无前凸或后凸畸形。 侧方移位:通常在腰4-5水平发生，常在其上方有代偿性弯曲如，右侧移位是指患者上半部向右倾斜，骨盆偏向左。大约90%向疼痛的对侧移位，10%向疼痛的同侧移位。同侧移位的坐骨神经痛和神经受损的发病率高。对力学治疗不敏感，比对侧的治疗时间长3倍。

检查（二） 下肢长度：弯腰和坐位时加重，站立和行走时减轻与下肢长度无关。 运动功能缺失：明显受限，中度受限，轻度受限和正常。 运动试验：检查运动对患者症状的影响，确定力学诊断。

运动试验 站立位屈曲 站立位反复屈曲 站立位伸展 站立位反复伸展 站立位侧方滑动 站立位反复侧方滑动 卧位屈曲 卧位反复屈曲 站立位屈曲 站立位反复屈曲 站立位伸展 站立位反复伸展 站立位侧方滑动 站立位反复侧方滑动 卧位屈曲 卧位反复屈曲 卧位伸展 卧位反复伸展

检查运动对疼痛的作用

反复运动——屈曲：（一） 1）对间盘向后移位： 间盘移位程度逐渐加重。 疼痛加重并外周化。 病情维持在恶化状态。

反复运动——屈曲：（二） 对于椎间盘向前移位： 椎间盘向前移位程度逐渐减轻。 疼痛向心化。 病情维持在好转状态。

反复运动——伸展：（一） 对于椎间盘向后移位： 椎间盘向后移位程度逐渐减轻。 疼痛向心化。 病情维持在好转状态。

反复运动——伸展：（二） 对于椎间盘向前移位： 椎间盘向前移位程度逐渐加重。 疼痛加重并外周化。 病情维持在恶化状态。

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