顽固性高血压治疗策略 卢成志
高血压患病率逐年增长
高血压：不容忽视的问题！
高血压：不容忽视的问题！
高血压治疗现状
各国家药物降压不达标比例
严重的顽固性高血压？
顽固性高血压定义 未控制的高血压：包括服药物血压控制不良的所有患者，包括治疗方法不当、依从性差、未发现的继发性高血压和真正顽固性高血压。 顽固性高血压：尽管使用了全剂量的、不同机制的、3种以上降压药物、包括利尿剂。治疗方案必须包括改善生活方式。或需要使用4种以上药物才能达到降压目的。
顽固性高血压治疗？ 使用正确的定义 确保血压测量准确 排除假性高血压 继发性高血压？ 影响因素：？ 生活方式：健康？ 药物治疗方案：正确？ 非药物治疗？
血压测量 血压计使用合适大小的袖带，太小易出现假性升高，拇指的控制作用，袖带必须环绕上臂的80%以上。 患者至少休息5分钟以上，放松，上肢与心脏水平。 测量3次血压取平均值。 第一次检测需测量双侧血压。 家庭自测血压中国专家共识
假性顽固性高血压： 白大衣高血压：诊室外测量正常，诊室内高。 评价：24小时动态血压监测、很好的血压测量工具并准确记录在患者日志中。
心血管病危险因素分类
难治性性高血压特征及影响因素 高龄 基础血压高 肥胖 摄入钠盐过多 慢性肾脏疾病 糖尿病 夜间阵发性睡眠呼吸暂停 酫固酮增多
除外继发因素 注意提示继发性高血压线索 1 肾实质性 2 肾血管性 3 原发性醛固酮 4 嗜铬细胞瘤 5 Cushing 1 年轻患者，无肥胖等因素 2 突发高血压 3 恶性高血压 4 血压控制后突然恶化 5 药物效果差
患者服用升高血压药物？特征？ 酒精 咖啡因 非甾体类抗炎药。 外源性类固醇类 可卡因、安非他明 食欲抑制剂，减轻鼻充血药物 抗抑郁药 酮康唑 促红素 免疫抑制剂 止吐药 肥胖 高盐摄入 慢性肾病 高龄 基础血压高 女性 左室肥厚
患者是否得到最佳药物治疗 Symplicity试验绝大多数使用了ACEI、ARB、Ca2+通道拮抗剂、B受体阻滞剂、利尿剂。 使用直接肾素抑制或盐皮质激素抑制剂有争议。
药物方案 调整药物治疗方案
4步法选择降压药 1 55岁以下首选ACEI/ARB 55岁以上首选CCB 浮肿等CCB不能耐受者应用利尿剂（噻嗪类） 2 3 ACEI/ARB 与CCB 和噻嗪类利尿剂合用 4 血钾＜4.5mmol/L，加用低剂量螺内酯 血钾＞4.5mmol/L，噻嗪类利尿剂加量或加用α或β阻滞剂
降压药配伍与选择 The others： Central sympathetic inhibitors Direct nenin inhibitors Anti hypertension vaccine …
高血压非药物治疗新时代！ 经导管肾交感神经阻滞技术——近五十年来高血压治疗最重要的进展之一
高血压发病机制 交感神经活性亢进 RAAS系统激活 高血压 肾性钠水潴留 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 其他因素
RAAS、血容量、交感神经系统相互影响
高血压患者肾交感神经活性
交感神经系统：高血压发生发展极其重要机制！
肾脏交感神经：解剖特点 肾接受T10至L2 脊髓的交感神经系统节后纤维支配,节后交感神经沿轴索呈囊泡串珠样,内含神经介质(NE) 。 Company Logo 肾脏交感神经：解剖特点 肾接受T10至L2 脊髓的交感神经系统节后纤维支配,节后交感神经沿轴索呈囊泡串珠样,内含神经介质(NE) 。 肾交感神经分成传入、传出纤维,紧靠肾动脉走行,分布到肾阻力血管(肾小球) 入球及出球小动脉
MECHANISM 交感神经活性 如何阻断交感神经？
www.themegallery.com
www.themegallery.com
经导管去肾交感神经
术 中 每侧肾动脉消融4-6个部位。 每个消融点持续2分钟。 每个消融位点间距离≥5mm。 导管稳定：电极会随呼吸移动 由远到近环形消融 术 中 每侧肾动脉消融4-6个部位。 每个消融点持续2分钟。 每个消融位点间距离≥5mm。 导管稳定：电极会随呼吸移动 由远到近环形消融 通常要根据肾动脉解剖决定治疗策略。 回拉、旋转、评价新位置和治疗间距。 温度、阻抗监测
肾交感神经阻滞前后血压变化
结 果 经导管去肾交感神经对血压影响
经导管去肾交感神经治疗远期效果
Symplicity HTN-2 1年结果 诊所血压 均值±标准差 RDN组 （n=49） p 转入RDN组 （n=35） 术前*收缩压 舒张压 178.3±18.2 96.1±15.5 190.0±19.6 99.9±15.1 RDN术后6个月 收缩压 146.7±23.3 84.4±17.0 166.3±24.7 91.5±14.6 RDN术后12个月 150.7±21.9 87.0±16.1 N/A 6个月时的血压变化 -31.7±23.1 -11.7±11.2 <0.001 -23.7 ±27.5 -8.4±12.1 12个月时的血压变化 -28.1±24.9 -9.7±10.6 *对于转入RDN组的患者，为随机后6个月时的血压
经导管肾交感神经消融术： 持续、有效、安全
Symplicity HTN-2 有效性、安全性 血压改变情况 3年安全性报告
患者选择 RSD 继发性高血压 No Yes No No Yes Yes 治疗！ 有无禁忌症 Yes No Yes No 最佳药物治疗？ 增加降压药剂量种类 治疗！ 有无禁忌症 Yes No Yes 最佳药物治疗？ No 最佳药物治疗
总 结 顽固性高血压治疗困难、危害性大。 寻找引起血压控制不良的原因非常重要。 排除继发性高血压、规范正确的药物治疗是基础。 总 结 顽固性高血压治疗困难、危害性大。 寻找引起血压控制不良的原因非常重要。 排除继发性高血压、规范正确的药物治疗是基础。 RAAS 和SNS相互作用是高血压发生发展的关键因素 难治或顽固性高血压多见且与SNS活性增强相关 肾脏交感神经去神经化是治疗顽固性高血压的重要手段
谢谢！
高血压发病的病理生理机制
高血压的主要影响因素
如何阻断交感神经？ Renal devervation Surgical operation
交感神经系统对高血压的影响
交感神经活性与靶器官损害
血压升高仅仅是开始-----