房颤的抗血栓栓塞 北京协和医院 吴 宁

房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变

AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2 AF卒中率--心脏情况相关 “孤立”AF(<60，无心脏病) 美国 MN: 30年随访，15-年累积率 1.3% 美国 Framingham：年龄校正，11年随访， 高血压，心脏扩大 28.2% 正常对照 6.8% SPAF试验 复发AF 永久AF 首次发生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中 + 10-12% (即使用阿斯匹林) 老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因 HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年

NVAF中防治血栓栓塞(卒中) 试验及处理 1989-1992 一级预防 阿斯匹林 2 华法令 5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年

(2) 危险因素 1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 (来自5个一级预防试验中治疗对照组)

(2) 危险因素 2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律

脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 低危：< 65岁，无以上情况 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP>160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危：< 65岁，无以上情况 (2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±)

华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较 华法调整剂量与安慰剂比较 阿斯匹林与安慰剂比较 华法令与阿斯匹林比较 100% -50% 50% -100% AFASAKI (1) SPAF (3) BAATAF(9) CAFA (14) SPINAF (13) EAFT (16) All Trials (n=6) 100% -50% 50% -100% Warfarin Better Warfarin Worse Relative Risk Reduction (95% CI) 阿斯匹林与安慰剂比较 SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16) 华法令与阿斯匹林比较 Warfarin Comparedwith Aspirin AFASAK I (1) AFASAK II (2) EAFT(9) PATAF (15) SPAF II (4) All Trials (n=5) 华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较

NVAF预防抗血栓 一级临床试验 (n=6500+，65-80岁) 药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 ＜0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。

AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血 缺血卒中 颅内出血 国际标准化比值 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 20 15 10 5 1 Odds ratio International Normalized Ratio

严重出血因素 (颅内, 需输血) >75岁 中出血率 (SPAF-II) INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% >75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄

抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 (INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果) 1.2-1.5 1.5-1.9 = 3.0 > 3.0 2.0-2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人1.6 - 2.5 % INR

AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层 <60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 <60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情) 75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR 2.0-3.0) LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓

AF 抗凝治疗具体问题 需要停药： 慢性房扑 无人工瓣：1 周 高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉 高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少) 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中 慢性房扑 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同

无危险因素为何可以接受 阿斯匹林 325mg/d SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素， 之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA) 卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%) 颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年 高血压史 (46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4% 0.5%

非调整华法令?? SPAF-III: (1044例+  1危险因素) 华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 74<0.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9% 有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林： 不足以防止血栓栓塞，摒弃不用 Lancet 1996; 348: 633

TEE指导下早期复律与常规抗凝 比较(前期试验) [ACUTE] Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography AF >2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝 TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 ~ LAA内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在 TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性 正规抗凝 住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月 p<0.01 1月仍SR 75% 45 好处-- 早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间

AF复律--抗血栓处理建议 栓塞率： 抗凝处理 AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8%  心内膜损伤，  血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天，  顿抑恢复，高凝月 栓塞率： AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8%  48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝处理 AF  48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-- 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周

抗血栓栓塞---现存问题 90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限 老年AF 无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短 不利处： 新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林) 可能导致 TCM 治疗： 心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%→27%; 53% → 24% 新，静脉/口服，合并药物