浙江医科大学附属第一医院 传染病研究所 蔡卫民 血吸虫病的诊断和鉴别诊断 浙江医科大学附属第一医院 传染病研究所 蔡卫民

一、关于血吸虫的基本知识 血吸虫因寄生在宿主血管而得名，按拉丁学名应称裂体吸虫，在生物学血吸虫的分类属于动物界、扁形动物门、吸虫纲、复殖目中裂体科的一类吸虫。据有关报道，可以感染人体的血吸虫有19种之多，对人体有害的主要有5种：日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫、间插血吸虫和湄公血吸虫。5种血吸虫生活史的比较要点详见下表。

人体5种血吸虫生活史比较 虫类 成虫寄生部位 虫卵分布 虫卵排出 寄生宿主 中间宿主 地理分布 虫类 成虫寄生部位 虫卵分布 虫卵排出 寄生宿主 中间宿主 地理分布 日本血吸虫 肠系膜下静脉 肠壁、肝 粪 牛、羊、 钉螺 中国、菲律宾、 痔上静脉、门静脉 猪犬、猫及啮齿 日本、印度尼 类等7个目40余种 西亚 曼氏血吸虫 肠系膜下静脉 肠壁、肝 粪 猴、狒狒、啮齿 双脐螺 非洲、 痔静脉丛、肠系膜 类等7个目约40 拉丁美洲 上静脉 余种 亚洲 埃及血吸虫 膀胱静脉丛 膀胱 尿 猴、狒狒、猩猩、小泡螺 非洲、亚洲 直肠小静脉丛 生殖器官 猪羊及啮齿类等 3个目约9余种 间插血吸虫 肠系膜静脉 肠壁、肝 粪 羊及灵长类 小泡螺 非洲 门静脉 湄公血吸虫 肠系膜静脉 肠壁、肝 粪 犬及灵长类 拟钉螺 老挝、柬埔寨

由上表可见，除埃及血吸虫虫卵分布在膀胱及生殖器官外，其他均以肠与肝为主，虫卵分布（沉积部位）决定临床表现的不同。

在生物的演化过程中，比较复杂的生物与生物之间的关系，从利害关系可粗略地分为共栖关系、共生关系和寄生关系。 两种生物生活在一起，一方得利，另一方受害，此称寄生关系。 在一定的环境条件下其中一种生物长期地或暂时地生长在另一种生物的体内或体表，从而获得营养，并使对方受到损害，将寄生的一方叫寄生物，被寄生的一方叫宿主。 寄生物中的原虫、吸虫、绦虫、线虫与节肢动物叫寄生虫。

原虫、蠕虫（吸虫、绦虫、线虫）感染人体后分别致原虫病与蠕虫病，此两类疾病均列入传染病学范畴内。 寄生虫生长、发育与繁殖的整个过程称为寄生虫生活史。寄生虫成虫或有性繁殖阶段寄生的宿主，称为终末宿主，幼虫或无性繁殖阶段寄生的宿主称为中间宿主。 有的寄生虫除寄生于人体外，还可寄生在某些动物，并可能随时传给人。从流行病学角度看，这些动物就成为储存宿主或保虫宿主。

寄生虫对宿主的影响，主要来源于寄生虫进入宿主体内移行至定居部位以及定居后维持个体生存等方面的影响，可粗略地归纳为夺取营养、机械性损害、毒性和免疫损害。在寄生关系中，作为人对寄生虫进行斗争、抗损害的方式就是机体的防御功能，它的主要表现就是免疫，寄生虫感染的免疫是个非常复杂的问题，

许多寄生虫感染引起宿主对重复感染的获得性免疫，但是宿主体内的寄生虫并未完全被清除，而且维持在低水平。例如，人体疟原虫感染临床发作停止后，体内疟原虫的数目维持在低水平，但未被清除，对重复感染具有免疫力，通常把这种免疫状态称为带虫免疫。在血吸虫中，活的成虫能使宿主产生免疫力，这种免疫力对成虫不发生影响，作用于侵入的童虫，因此，可防御重复感染，这种免疫状态称为伴随免疫，但也不能完全防御重复感染。在血吸虫病严重流行区，重复感染或称再感染的现象亦有可见。

二、血吸虫病感染的诊断和鉴别

（一）急性血吸虫病的诊断和鉴别 国家规定急性血吸虫病的诊断标准： 1、发病前2周到3个月有疫水接触史； 2、发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等； 3、粪便检查获血吸虫卵或毛蚴； 4、环卵、血凝、酶标、乳胶等血清免疫反应阳性（环卵试验环率大于等于3%、血凝浓度1：10、酶标反应阳性、胶乳试验大于等于1：10）。 具备第一项和第二项者为疑似病例，疑似病例加第三项为确诊病例，疑似病例加第四项为临床诊断。但医务人员对急性血吸虫病多缺乏了解，误诊其它病者更为常见，例如某非血吸虫病流行区农民，在长江边打粽叶，回乡后 有发热，误诊为伤寒、胆道感染等，使用了大量昂贵的抗生素无效，经会诊而确诊为急性血吸虫病。

近年来已达消灭血吸虫病（现称传播阻断）标准的地区也发现有急性血吸虫病，往往宣布此患者非当居民，属输入性患者。若您去血吸虫病流行区旅游、出差、军训下河、抗洪抢险、捕鱼、打粽叶、捞草等接触含有血吸虫尾蚴的疫水，均有可能患急性血吸虫病，洗一次手就足以感染血吸虫病了。 笔者认为，急性血吸虫病临床表现轻重不一，症状亦较为复杂，易于疟疾、伤寒、副伤寒、肝脓疡、败血症、结核病、钩端螺旋体病等相混淆，特别是要注意勿将慢性血吸虫病合并上述疾病时误诊为急性血吸虫病，错误的治疗延误病情，造成严重不良后果。

在考虑诊断血吸虫病是应与下列疾病进行鉴别诊断： 1.伤寒： 近年来伤寒亦发生变异，临床表现不典型，稽留热、相对缓脉已趋少见，肥达氏反应抗体不高，甚至完全阴性者可达10%-30%。现主张用酶标法检查血清抗原或检测血清特异性免疫球蛋白M与免疫球蛋白G型抗体.急性血吸虫病重型可出现类似伤寒的中毒症状,肥达氏反应也可以增高,但嗜酸性粒细胞与白细胞增高,是急性血吸虫病有别于伤寒。若慢性血吸虫病患者合并伤寒者，病情迁延，治疗效果不佳，有研究发现伤寒杆菌也钻入血吸虫成虫体内，使抗菌药无效，当血液中抗菌药物浓度下降或消失时，细菌离开血吸虫成虫而进入血液，再次造成对人体致病。近有主张进行一次杀虫治疗，可能有助于病情的恢复。

2. 结核病 近年来结合有上升之趋势，粟粒性结核、结核性腹膜炎与急性血吸虫病有类似的表现，但血液中白细胞计数、嗜酸性粒细胞均不增加。 3 2.结核病 近年来结合有上升之趋势，粟粒性结核、结核性腹膜炎与急性血吸虫病有类似的表现，但血液中白细胞计数、嗜酸性粒细胞均不增加。 3.肝脓疡、败血症、钩端螺旋体病及疟疾发病率已大大下降，也应该重视这方面的鉴别。

（二）慢性血吸虫病的诊断与鉴别 国家标准规定慢性血吸虫病的诊断标准： 1、居住在流行区或曾到流行区有疫水接触史。 2、无症状，或间有腹痛、腹泻或血便，多数伴有左叶为主的肝脏肿大，少数伴有脾肿大。 3、粪检获血吸虫卵或毛蚴，或直肠镜活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。 4、无血吸虫病治疗史或治疗3年以上病人，环卵试验环卵率大于等于3%或血凝浓度1：10，酶标反应阳性，胶乳试验浓度大于等于1：10，未治疗或治疗后1年以上的病人血清血吸虫病循环抗原阳性。 具备第一与第二者为疑似病人，疑似病人加第三项为确诊病人，疑似病人加第四项为临床诊断。

对慢性血吸虫病诊断时，应与下列疾病进行鉴别诊断： 1.慢性病毒性肝炎，造成慢性病毒性肝炎的病毒，主要是乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒。现临床也发现某些患者符合慢性肝炎的诊断指标，但甲至庚型肝炎病毒及输血传播病毒均阴性，故可认为尚有未发现的肝炎病毒存在，但可能不是主要的。慢性肝炎患者大多数有食欲减退、肝区胀痛、明显乏力等表现，血清谷丙转氨酶反复异常，有助于区别慢性血吸虫病。慢性血吸虫病患者绝大多数无明显症状，食欲与肝功能无明显减退，谷丙转氨酶在正常范围。在血吸虫病患者血清中存在嗜异性抗体，用反向间接血凝法测乙肝表面抗原可出现假阳性，尤其急性血吸虫病患者，其假阳性率甚高。另亦有报道乙肝患者血清也可有环卵试验、酶标弱阳性。

2 慢性痢疾、慢性结肠炎、肠结核。慢性痢疾可凭粪便培养检到痢疾杆菌、阿米巴原虫而确诊；肠结核多继发于肺或其他部位的结核病，因此，常伴有发热等病毒性症状，钡灌肠或纤维肠镜检查均有助于明确诊断。 尚有两病同时存在的可能，要注意鉴别诊断。

（三）晚期血吸虫病的诊断与鉴别诊断 国家标准规定晚期血吸虫病的诊断标准是： 长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史； 临床有门脉高压症状、体症，或有侏儒症或结肠肉芽肿表现； 粪检找到虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵； 血清学诊断阳性，标准参见慢性血吸虫病诊断标准第四点。 具备第一与第二项为疑似病例，疑似病例加第三项为确诊病例，疑似病例加第四项为临床诊断。

考虑晚期血吸虫病诊断时，应与下列疾病进行鉴别诊断： 1、肝炎肝硬化，其病理特点是肝细胞损害和坏死明显，临床上乏力、食欲减退、腹胀、黄疸、蜘蛛痔、肝掌、男性乳房肥大较为多间。肝表面可扪及粗大结节，而脾肿大不如晚期血吸虫病明显。肝功能损害显著，血清谷丙转氨酶常增高，乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗体测定阳性，病程进展快，预后差。B超检查肝脏无明显网络样改变，而晚期血吸虫病则相反（见表）。临床上晚期血吸虫病常并存乙肝病毒感染，表现以肝炎肝硬化为主的混合性肝硬化。

晚期血吸虫病与肝炎肝硬化临床鉴别要点 鉴别项目 晚期血吸虫病 肝炎肝硬化 血吸虫病史 有常 无 鉴别项目 晚期血吸虫病 肝炎肝硬化 血吸虫病史 有常 无 病程 长、常大于5年、进展慢 短、小于2年、进展快 病理 干线型肝纤维化 结节性肝纤维化 乏力 较轻 较重 腹胀 较轻 较重 发热 少见（小于30%？） 多见（大于30%） 黄疸 少见 多见 肝脏 肿大以左叶为主 可扪及粗大结节，或缩小 脾肿大 常见、巨脾多见 发生率低、巨脾罕见 蜘蛛痔 甚少见 多见 续后

接上表 肝掌 少见 多见 男性乳房肿大 少见 多见 出血倾向 少见 多见 肝功能 损害较轻 损害显著 肝纤维化指标 轻度异常 中重度异常 预后 较好 差 B超 肝脏有网络样改变， 弥漫性回声增强，光点 伴门脉Ⅱ级分支外/内 粗大密集，呈大小不等 径比值大于等于2 颗粒状、小团状、斑片 状强回声，结构紊乱， 严重者表现为锯齿状

2、原发性肝癌，病理进展迅速，常有发热，体重显著减轻，肝区持续性疼痛，肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平较明显。可出现迅速加重的黄疸和急剧增加的腹水，腹水呈血性。脾一般无明显肿大。甲胎蛋白阳性。肝脏B超检查显示占位性病变，均有助于原发性肝癌的诊断。 3、卵巢囊肿、结核性腹膜炎亦需作鉴别。

（四）酒精性肝病与血吸虫病的鉴别 近年来因饮酒者增多，酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化亦需作鉴别。血吸虫病患者随生活条件改善，饮酒者大大增加，饮酒肯定有助于血吸虫病肝纤维化的发展。因此，我们有必要了解酒精性肝病的诊断标准。酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。目前，我国乙型、丙型肝炎病毒感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分单纯酒精性肝病和酒精性肝病合并乙型、丙型肝炎病毒等病毒感染。

单纯酒精性肝病临床诊断标准： 1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量40g/d，酒精量换算公式为：饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8(酒精比重)= g。女性略低；或2周内有暴饮史。 2、禁酒后血清ALT和AST明显下将，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。 3、下列2项中至少1项阳性：（1）禁酒后肿大的肝脏1周明显缩小，4周内基本恢复正常；（2）禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。 4、除外病毒性感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。

酒精性肝炎合并肝炎病毒感染的临床诊断标准： 1、肝炎病毒现症感染标志阳性。 2、禁酒后血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。 3、通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN 以下，禁酒前＜3ULN者则应至少下降70% 。

未能符合上述条件者，应取得组织学诊断依据。下列项目可供参考： AST/ALT2，血清糖缺失转铁蛋白（CDT）增高、平均红细胞容积（MCV）增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）0.6，以及早期CT测定肝体积增加（720cm3/m2体表面积）应注意在Ⅱ型醛脱氢酶（ALDH2）活性低下者，即使饮酒折合酒精量40g/d也会发生酒精性肝病。

酒精性肝病的组织学诊断 1、酒精性脂肪肝：形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别，因此，诊断须依靠临床资料。 2、酒精性肝炎 ：①肝细胞明显呈气球样变，尤为小叶中央册肝细胞，气球样变性的肝细胞有时可见巨大的线粒体，甚至有不同程度的坏死；②门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润，有聚集在坏死和含酒精透明小体的肝细胞周围的倾向；③肝细胞浆内有凝集倾向，酒精透明小体出项率高。

3、酒精性肝纤维化：首先表现为肝细胞周围纤维化，既而发展成为星芒状纤维化。 4、酒精性肝硬化：形成的纤维间隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维间隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主混有大结节。同时，肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。 另外，酒精性肝病临床分型诊断这里不在赘述。详见中华肝脏病杂志，2001；9（5）：264

（五）血吸虫病与肿瘤、病毒性肝炎的关系 有不少流行病学调查资料显示，日本血吸虫病与大肠癌、胃癌和肝癌有关，尤其是与大肠癌关系密切，笔者等曾对此作过研究，结果显示血吸虫卵抗原无致癌作用，认为血吸虫病与肿瘤没有直接的关系，血吸虫卵可致纤维化，目前认为肝纤维化与肝癌的发生有关：据1995年日本报道，3017例肝癌患者中，正常肝组织仅有7%，其余均有不同程度的肝纤维化或肝硬化。临床研究，丙肝患者肝纤维化越严重，肝癌发生率越高。动物实验证明，即使在肝细胞坏死不被抑制的情况下，仅通过抑制纤维化能降低肝癌的发生。

日本血吸虫与乙型、丙型肝炎病毒合并感染存在现象十分常见，单纯血吸虫病与合并肝炎者，后者病情明显加重，预后差。   日本血吸虫与乙型、丙型肝炎病毒合并感染存在现象十分常见，单纯血吸虫病与合并肝炎者，后者病情明显加重，预后差。 有调查认为在血吸虫病流行区，无血吸虫病的村民肝癌患病率显著低于患血吸虫病者，但与非血吸虫病流行区村民比较亦无明显增加，因此，可认为血吸虫病患者，特别是晚期血吸虫病患者，与静脉注射、肌肉注射、皮试、针灸等注射治疗可能有关。 另一方面，血吸虫病患者合并有病毒性肝炎，与无血吸虫病患者比较，病情多严重，预后亦差，治疗效果也不理想。若病情许可应考虑进行一次彻底的杀虫治疗。