经椎弓根内固定治疗胸椎骨折 南阳市中心医院骨科 付鹏军
经椎弓根螺钉固定技术是脊柱外科中发展最迅速的内固定技术之一。后路装置固定和植骨融合常用于创伤、退变、肿瘤、畸形等导致的脊柱不稳的治疗。经椎弓根螺钉固定可提供坚强的附着点，性能优于前路装置和后路钩棒装置。但经椎弓根螺钉可能给邻近的神经、血管造成损伤，尤其在胸椎。尽管关于胸椎椎弓根解剖、生物力学的研究报道逐渐增多，但对经椎弓根螺钉固定技术在胸椎骨折的治疗及在脊柱畸形的矫正中广泛应用的益处仍有争议。对胸椎椎弓根独特解剖结构及其与邻近脊髓和神经根关系的深入理解可把经胸椎椎弓根螺钉固定技术相关并发症降低到最低限度。
胸椎椎弓根解剖 胸椎椎弓根常用解剖参数包括： (1)椎弓根高度(pedicleheight，PH)： (2)椎弓根宽度(pediclewidth，PW)： (3)椎弓根横断面角(pedicle transverse angle，FFA)： (4)椎弓根矢状面角(pediclesagitalangle，PSA)
胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位 胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，有几种方法比较常用 (1)Margel和RoyCamille提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。 (2)Ebraheim提出T1—T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7—8mm，横突中线上3～4mm，T3—T12：位于上关节突外缘内4～5mm，横突中线上5～8mm。 (3)自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突基底部上方1／3处划一水平线，两线的交点即为进钉点。 尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种关系在胞椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。
胸椎椎弓根螺钉的进钉角度 从T1到T12椎弓根内倾角度递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈100～200的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根螺钉应与矢状面呈00～100的内倾夹角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈300～400内倾夹角，T3～T11呈200～250，T12呈100。水平面应与上下终板平行。
胸椎椎弓根螺钉的进钉深度 胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为40～42mm，螺钉一般选择35～40mm长度。术中应行侧位X线检查，螺钉深度不超过椎体前后径的80％为宜。
胸椎椎弓根螺钉的直径选择 一般选用的螺钉直径：T1～T5需3．5～4．0mm， T6～T10需4．0—5．0mm，T11’T12需5．5—6．5mm。
脊髓损伤程度 完全性瘫痪13例，不完全性瘫痪9例，无神经损害2例。根据Frankel标准计A级13例，B级2例，C级4例，D级3例，E级2例
手术治疗 共24例。均采用后路减压植骨融合经椎弓根内固定，
手术操作步骤及注意事项 1．确定进钉点 2．预备螺钉钉点 去除骨皮质 钻孔 探查钉道 定位 3． 螺钉的植人
讨论
胸椎弓根与邻近结构的关系 胸椎椎弓根内侧为硬膜及脊髓，上下为椎间孔内神经、血管，外侧为肋骨小头及胸膜，前方为主动脉、食道、下腔静脉等重要组织。
胸椎经椎弓根螺钉的放置 1 胸椎经椎弓根螺钉进钉点 2 正确的螺钉插入角 3 正确选择螺钉长度 4 X线定位
胸椎损伤特点 由于胸椎在解剖学及生物力学方面的特殊性，其损伤主要有以下特点：(1)由于胸椎稳定性强，如发生损伤则所需致伤暴力也更为强大。由本组病例即可看出，损伤原因系以交通伤和坠落伤为主；(2)胸椎椎管相对狭窄，当骨性结构破坏时脊髓损伤发生率也相对较高；(3)胸椎损伤多由前屈及轴向压缩载荷所致，很少发生旋转移位。
经椎弓根螺钉固定并发症 主要是由螺钉穿出椎弓根壁或椎体前缘皮质引起。过于偏向内侧放置螺钉可穿进椎管，损伤脊髓；过于偏向头侧或尾侧放置螺钉可能损伤神经根；螺钉直径太粗易穿出椎弓根外皮质，由于胸膜反折线与椎弓根外下壁直接接触，故螺钉向外侧穿出会威胁肺及节段血管
经椎弓根螺钉固定并发症 螺钉穿出前皮质对胸主动脉及食道威胁最大。在下段胸椎右侧，对下腔静脉威胁较大。这些结构与椎体皮质前缘距离在5mm以内。螺钉穿出引起的慢性刺激尤其对搏动性主动脉可导致致命并发症。前路脊柱手术已有因腰椎内固定装置摩擦致腹主动脉破裂的报道。
体会 1.进针点要准确定位 椎弓根外壁向背侧的延续是同一椎体上关节突基底外缘。 1.进针点要准确定位 椎弓根外壁向背侧的延续是同一椎体上关节突基底外缘。 2.准确制备置入孔道 尖端圆钝探针在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强,在最初的5~15mm遭遇阻力,应及时调整进针点和角度。 3.完整的术前方案 结合CT.X线做出个性化的进针方案。
探针原则 见硬就停 及时调整 仅用指力 切忌强拧
谢谢 !