骨关节炎的诊治策略 解放军总医院第一附属医院（原304医院）骨科 赵 庆 drzhaoqing@sina.com 赵 庆 drzhaoqing@sina.com www.drzhaoqing.haodf.com

骨关节炎 (osteoarthritis OA) 以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD)确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。 骨质增生 骨刺 关节退变 “老寒腿” 骨性关节炎 骨膜炎 “风湿”

膝关节剖面图 股骨 胫骨 关节软骨 半月板 髌骨 滑膜 关节腔

关节软骨的基本结构 关节软骨 2-3mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 1-4mpa (150-600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离

关节软骨胶原网的基本结构

关节软骨示意图 上图中深蓝色部分为透明软骨，下方白色部分是软骨下骨。 1、软骨中不规则圆形体为软骨细胞。 2、软骨中的蓝色线条为II型胶原纤维。 3、软骨中的鱼刺样物是蛋白多糖聚合物。

PGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化 PGs 细胞 胶原纤维 CS 水分 80% 浅层 中层 深层 钙化层

骨关节炎病因 正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨 原发性：衰老 继发性：创伤、肥胖、炎症、反复过度使用、代谢障碍、遗传、生物力学的改变 正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨

正常受力 钝性冲击伤

骨关节炎的发病机理 软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降解→软骨弹性下降 →屏障作用减弱 软骨的再生 软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降解→软骨弹性下降 →屏障作用减弱 软骨的再生 炎症因子的作用 IL-1 TNF-a等，促进软骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶 11

软骨修复组织的性能 不具有正常软骨生物力学的性能 Proteoglycans含量低 粘弹性低，使关节中的应力增加。

骨关节炎的发病机制 ----1 最简单的一句话： 合成 分解 软骨细胞 蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子

骨关节炎流行病学 年龄 > 45岁 >35% 年龄 > 60岁 35－50％ 有症状 80％ 在X线上有OA表现 35－50％ 有症状 80％ 在X线上有OA表现 年龄 > 75岁 80% 美国 60岁以上OA病人约1600万 中国 60岁以上人口占人口总数10% 约6500万 有OA症状* *IMS数据

骨关节炎的分类 -------1  根据受累关节的数目分为： 单关节 寡关节 多关节

局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位 骨关节炎的分类 -------2 根据有无原因可分为： 原发和继发 原发性OA分类 全身性 局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位

骨关节炎的分类 -------3 根据有无特殊症状可分为： 炎性OA 侵蚀性OA 萎缩性或破坏性OA OA伴软骨钙化。

骨关节炎的诊断 临床表现 疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 初行疼痛 － 缓解(行走距离渐短）－疼痛 影象学表现 X线 MRI B超 实验室检查 临床表现 疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 初行疼痛 － 缓解(行走距离渐短）－疼痛 夜间痛 影象学表现 X线 MRI B超 实验室检查 血沉 C-反应蛋白 血清透明质酸（HA)升高 关节液HA下降 关节镜检查 18

骨关节炎的症状 -----1 许多病人有病理或放射学改变 但无临床症状。

骨关节炎的症状 ----2 通常起病缓慢、隐袭 病人难以说出起病时间。

骨关节炎的症状 ----3 早期症状为弥漫性、间歇性关节痛 通常与活动有关 也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。

骨关节炎的主要体征 . 沿关节缘有压痛点 . 关节缘骨性膨大 . 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁） . 活动受限，活动痛 . 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出） . 关节有紧缩感 . 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） 畸形

关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化、囊性变 边缘骨质增生、骨赘形成 骨髓质充血、水肿 滑膜增生肥厚 关节囊、韧带挛缩或松弛 肌肉萎缩 骨关节炎的病理特点 关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化、囊性变 边缘骨质增生、骨赘形成 骨髓质充血、水肿 滑膜增生肥厚 关节囊、韧带挛缩或松弛 肌肉萎缩 X线可见 X线不可见

骨关节炎的X线诊断 关节间隙狭窄 关节面硬化 关节边缘骨赘形成 软骨下囊性变 关节游离体 关节畸形及脱位 24

a – 髌骨上极骨赘 b -髌骨下极骨赘上极骨赘 c - 股骨髁前侧骨赘 d – ACL附赵部前侧骨赘， e – 髁间窝游离体 f – 髌上囊游离体

骨关节炎的X线分级 0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化 26

I级 轻微骨赘 27

二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常 三级 关节间隙中度变窄 28

四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化 29

SFA 软骨退变分级 等级 关节镜下改变 正常软骨 1 软骨膨胀和/或软化 2 软骨表层纤维化 3 软骨深层纤维化达骨质 4 软骨下骨裸露

关节镜下软骨损伤的分度 0 度：关节软骨无变化 31

I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化 关节镜下软骨损伤的分度 I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化 32

II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观 关节镜下软骨损伤的分度 II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观 33

关节镜下软骨损伤的分度 III度：多量的关节软骨菲薄 34

关节镜下软骨损伤的分度 III度：软骨脱落，软骨下骨外露 36

鉴别诊断 类风湿性关节炎 股骨头缺血性坏死 滑膜软骨瘤病 血友病性关节炎 系统性红斑狼疮 骨关节结核

赵 庆

骨关节炎的MRI诊断 能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤 关节积液 软骨下骨的囊性变 骨髓水肿 40

骨关节炎的治疗

治疗方案 关节内治疗 患者教育 一般治疗 物理治疗 减轻关节负荷，保护关节功能 控制症状药物 药物治疗 改善病情药物及软骨保护剂 外科治疗 患者教育 减轻关节负荷，保护关节功能 物理治疗 控制症状药物 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 关节镜 人工关节置换 治疗方案 关节内治疗 软骨修复

康复处方 ROM-全范围主动屈伸（72小时内达到） SLR- 20秒/个x20个/组x2组/天 TG-等时相无跛行（拐杖） 赵 庆

你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝 谢谢各位同学！

骨关节炎的药物治疗 非特异性药物 解热镇痛药 特异性药物 氨基葡萄糖 非甾体抗炎药 及COX-II受体抑制剂 糖皮质激素（局部封闭） 透明质酸钠（关节腔注射） 根据ILAR和WHO分类标准 美国也用Opioids药物作为止痛药 McCarberg BH, Geriatrics 2001; 56(Oct):14-24 Dr. McCarberg is director of pain services, Kaiser Permanente,San Diego, and assistant clinical professor of medicine, dept of family practice, Univ of California,San Diego(voluntary). He is also a chart member of the American Academy of Pain Medicine (AAPM).

新的OA药物治疗分类 改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸 改变病情（并改善症状） 全身治疗 双端醋因（diacehein） 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate） 硫酸软骨素（chondrotin sulphate） 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨/大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素A、C、D、E 局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG

治疗骨关节炎的常用NSAIDs 分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法(次/d) 水杨酸类 aspirin 4000~6000 3 丙酸类 ibuprofen 2 1200~3200 3 ketoprofen 2 100~400 3 笨酰酸类 diclofenac 2 75~150 3 吲哚酰酸类 sulindac 18 400 2 吡喃羧酸类 etodolac 8.3 400~1000 1 非酸类 nabumetone 24 1000~2000 1~2 昔康类 meloxicam 20 7.5~15 1~2 磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 400 2 昔布类 celecoxib 11 200 1~2 rofecoxib 17 12.5~25 1

The future methods of improving articular cartilage repair will begin with a detailed analysis of the structural and functional abnormalities of the involving joint. --Henry J, Mankin MD van c. Mow.phD

1988年Poole分离出来的软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ 蛋白多糖复合物 是基本力学单元和代谢单元

多糖+胶原 胶原 蛋白聚糖 プロテオグリカン、コラーゲン。 50

氨基葡萄糖（Glucosamine） 1956年瑞典的体外研究 国际上应用氨基葡萄糖治疗OA的研究始于70年代初 该药物在80年代初在欧洲国家上市 目前全世界约有70余个国家在使用氨基葡萄糖

蛋白多糖的合成路径 蛋白多糖 直接路径 间接路径 PAPS SO42- 非甾体抗炎药 6-磷酸氨基葡萄糖 聚氨基葡萄糖 ATP Mg2+ 6－磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖 1－磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖 6-磷酸氨基葡萄糖 UDP-N-乙酰氨基葡萄糖 UDP-N-乙酰氨基半乳糖 蛋白多糖 直接路径 乙酰 辅酶A 聚氨基葡萄糖 氨基葡萄糖 ATP UTP NAD 间接路径 6-磷酸葡萄糖 谷氨酰胺 + 6-磷酸葡萄糖 PAPS 非甾体抗炎药 葡萄糖 ATP Mg2+ 抑制6-氨基 葡萄糖合成酶 SO42-

双醋瑞因 安必丁 抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应 促进TGF－α的合成软骨基质

NO CHASE CHASE 硫酸软骨素（CS） 硫酸角质素（KS） 核心蛋白 连接蛋白 透明质酸

透明质酸关节内注射 （关节软骨保护剂，内置物 如施沛特、欣维可、阿尔治） 依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低 原理：恢复关节滑液的粘弹性。 软骨受力改变，缓解症状 效果：起效慢，持续 作用： 润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软骨 蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放

疗效 Healon 95% Peyron 73.9% 冯喜贵 84%（120例，2年） Petersen 症状好转（77%）持续8个月 冯喜贵 84%（120例，2年） Petersen 症状好转（77%）持续8个月 轻症（91%）重症（58%） 2次治疗（87%）

临床结果－系统回顾 关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻疼痛，改善关节功能 经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持续3－6个月 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的 Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanG-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56. 58

关节内灌洗、清理术 关节穿刺生理盐水潮式冲洗 关节镜下灌洗、清理术 透明质酸关节内注射

关节冲洗术及机制 物理作用 清除碎屑、小游离体及致炎因子 稀释关节软骨酶 清除胶原抗体，减缓自身免疫反应 减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节 内压 化学作用 冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷 补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能 碱化关节液

疗效 关节镜清理+冲洗 72—98 % 方涛元 50例 98 % 五年随诊 31例 54.8 %

王贵清等 （192例） 近期疗效 远期疗效 关节镜 关节镜+HA HA 优于HA组 最佳

复方倍他米松 或曲氨耐得 加 利多卡因 加 庆大霉素

我们的体会 不要期待通过注射药物就能看到关节软骨的再生 但 明显缓解疼痛 （有些同类药物诱发炎症， 加重疼痛） 不要期待通过注射药物就能看到关节软骨的再生 但 明显缓解疼痛 （有些同类药物诱发炎症， 加重疼痛） 对OA II期前后患者，疗效更持久 一定要注射到关节腔内

骨关节炎的外科治疗 外科治疗的目的 清除炎症组织 矫正畸形 稳定关节 重建关节功能 67

骨关节炎外科治疗的方法 关节镜下关节清理术 改变关节负重力线的手术 关节融合术 关节成形术 关节软骨修复术 人工关节置换术 68

关节清理术 清除关节内的游离体 清除关节内坏死组织 清除关节内增生的滑膜 清除阻碍关节运动的骨赘 清除撕裂的半月板等结构 69

关节清理术 适应症 早、中（I、II）期骨关节炎 肿胀明显，保守治疗无效 有弹响、交锁 --- 半月板撕裂或游离体 运动障碍 滑膜皱襞增生 有弹响、交锁 --- 半月板撕裂或游离体 运动障碍 滑膜皱襞增生 疗效80%左右，可维持1-2年 70

关节清理术 71

关节清理术 72

关节镜下清理术 疗效好 2年随访有效率60-80% 创伤小 2-3个0.5cm长切口完成手术 恢复快 麻醉恢复后即可下床活动 并发症少 疗效好 2年随访有效率60-80% 创伤小 2-3个0.5cm长切口完成手术 恢复快 麻醉恢复后即可下床活动 并发症少 不受年龄限制，只受病情约束 74

关节融合术 关节融合术即切除关节软骨面，将关节固定在功能位并使其骨性愈合 适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸形，伴有明显疼痛和功能障碍者 75

关节融合术 优点：融合后的关节稳定、无痛并能最大限度的发挥功能 缺点：关节失去活动功能 趋势：目前已逐渐减少 人工关节的发展 人们对关节活动功能要求 仍用于上肢非负重关节如腕关节、指间关节、肘关节及踝关节 76

关节切除成形术 切除滑膜、退变的软骨 手术后关节稳定性差，不能很好地解决疼痛问题，在下肢大关节已基本不用，主要用于非负重关节和手足的小关节 如 Keller 77

截骨术（膝关节周围） 截骨术仍是关节炎重要治疗选择之一 适应症： 单髁、较年轻的病人 截骨部位： 膝内翻采用胫骨平台下截骨 膝外翻采用股骨远端截骨 胫骨高位截骨疗效（优良率） 2年 97%、5年 85%、10年 63% 疗效好坏与体重、纠正角度相关 78

人工关节置换术 适用于晚期，重建关节功能 疗效确切 功能接近正常关节 发展迅速 被誉为20世纪骨科最成功的手术 79

0 I II III IV 锻炼 服药 注射 清理 置换

早防治：病人 早介入：康复－骨科 早学习：病人－医生 早恢复：病人 早提高：医生 谢谢！ 赵 庆