復御管理股份有限公司 董事長/顧問醫師 王復蘇 心血管疾病預防保健 復御管理股份有限公司 董事長/顧問醫師 王復蘇

竇房結 房室結

心臟的結構，猶如房屋的構造。心房、心室有一定的厚度，猶如房屋牆壁內含有鋼筋水泥；右心房、右心室間有三尖瓣，左心房、左心室間有二尖瓣，主動脈、肺動脈內有半月瓣，這些瓣膜，猶如房屋的門檻，控制血流的方向。

心臟本身所需的養分，由三大條動脈叫做冠狀動脈提供，左邊有二條，最大最長的叫左前下支，另一條為左旋支，右邊有一條叫右冠狀動脈，這三條大動脈，猶如房屋的水管；心臟內有許多傳導的神經纖維，從竇房結、房室結、希氏結、蒲金氏系統到心臟的肌肉層，猶如房屋內電燈泡發亮，是由於牆壁內許多電線管路供電。

整個心臟，猶如房屋內有牆壁、水管、門檻、電線等，若有一部份發生障礙則整體機能產生失調，例如心臟的瓣膜鈣化、狹窄打不開，血流無法流通順暢，心臟就會有所損壞，猶如房屋內下水道不通，房屋易有耗損。

標準太極圖

陰陽學說 陰（壞） 陽（好） PA inhibitor Von Willebrand factor 抑制血液液化 t PA Thrombomodulin 促進血液液化 Endothelin Ag II 血管收縮 NO EDHF Prostacyclin 血管擴張 TBX A2 （Thromboxane A2) 促進血小板凝集 抑制血小板凝集 IGF PDGF 血管內皮細胞受損 血管內皮細胞不會受損

血壓的控制 鹽份系統 交感神經系統 腎泌素及昇壓激素系統 血管張力系統

180mmHg/110mmHg 重度高血壓 中度高血壓 160mmHg/100mmHg 輕度高血壓 140mmHg/90mmHg 二期高血壓 重度高血壓 中度高血壓 一期高血壓 160mmHg/100mmHg 輕度高血壓 140mmHg/90mmHg 前期高血壓 邊緣性高血壓 135mmHg/85mmHg 異常血壓 120mmHg/80mmHg 正常血壓

血壓定義 何謂血壓正常？ 低於120/80mmHg者稱為血壓正常 何謂高血壓？ 白天高於135/85mmHg 睡眠時高於120/75mmHg

JNC-7設定更嚴格標準 三分之二高血壓病患需要二種或二種以上藥物。 JNC-7一般高血壓患者血壓控制之目標是低於140/90mmHg，如果有糖尿病及腎臟病，血壓控制目標是低於130/80 mmHg。 收縮壓及舒張壓均需降至目標值以下。

美國高血壓患者未達理想目標（按藥物區分） Percentage of patients not achieving goal at 1 year 1.5 1.4 1.4 Mean number of BP Medications at year 1

美國高血壓患者未達理想目標（按人種分區） Percentage of Treated Hypertensive Patients Not at Goal African Americans 55% Hispanics 56% Caucasians 44% Patients≧60 years old Patients with diabetes 75%

治療高血壓的趨勢 一、血壓的控制 二、保護冠狀動脈疾病 三、腦中風的預防 四、改善左心室肥厚 五、生活品質的改善 六、壽命的延長

降血壓藥物之新寵 長效 持續錠劑 多重藥物合併治療 無副作用不影響血脂肪、血醣及性功能 不會有抗藥性

心臟病患之癥狀 心悸。 頭暈、昏眩、昏厥。 胸悶、胸痛。 呼吸困難、用力後喘息困難、半夜呼吸困難、端坐式呼吸。 疲倦、倦怠無力感。

心臟疾病五大診斷工具 病史詢問 物理檢查 胸部X光片 心電圖檢查 特殊檢查

心臟疾病特殊檢查 運動性心電圖 霍特氏心電圖 心臟超音波 心導管檢查 超高速電腦斷層攝影

心臟病的分類一 （一）心肌病變 1.擴張性心肌病變 2.肥厚性心肌病變 3.侷限性心肌病變 4.急性心肌炎 （二）瓣膜病變 1.風濕性心臟病 2.退化性瓣膜疾病 3.細菌性心內膜炎

心臟病的分類二 （三）冠狀動脈疾病 1.心絞痛、狹心症 2.心肌缺氧 3.心肌梗塞 （四）傳導障礙 1.竇房結病變症候群 2.房室結傳導阻滯 3.左（右）束枝傳導阻滯

心臟病患注意事項 切忌心臟藥物不可中斷 出門要帶降血壓藥及口含片 保持生活規律、早睡早起、睡眠充裕 抽煙、打牌、熬夜、喝酒會引發心臟病 不宜洗熱水澡及泡溫泉 避免出力搬運重物 排便要柔軟順暢 避免情緒過於激動 游泳是最好的運動 不宜吃大餐（牛排、龍蝦）

急性心肌梗塞形成機轉 脂肪性條紋 Fatty Streak 纖維性硬塊 Fibrous Plaque (Platelet、cholesterol、 Fibrin、hyaline) 動脈粥狀瘤 Atheroma Formation 併發症 Complication （hemorrhage、 ulceration、calcification、thrombus） 新鮮血栓栓塞 冠狀動脈阻塞 Coronary occlusion （血小板、膽固醇、 纖維蛋白、玻璃質） （出血、潰爛、 鈣化、栓塞） Fresh Thrombus

40% 60% 80%

心臟血管疾病危險因素 （CVD, JNC-7） 高血壓 高齡患者 （男性大於55歲或女性大於65歲） 糖尿病 高血脂 尿中呈現微量白蛋白或腎絲球過濾率小於60cc/分 家族性早發心臟病病史 （男性小於55歲或女性小於65歲） 肥胖症（BMI＞30Kg/m2） 不運動 抽煙

發炎指標 (Markers of Inflammation) 在不穩定性心絞痛病患身上發現發炎指標指數上昇。 在急性期發作時，纖維蛋白（fibrinogen），C反應蛋白（CRP）類澱粉蛋白A（Amyloid A）以及急性期反應物（acute phase reactants）均會上升。 在急性冠狀動脈阻塞癥候群中，大約65％病患其C反應蛋白以及類澱粉蛋白A會上昇。 同時血中白血球會被活化而且淋巴球及單核球會呈現前凝結活性。 病患急性發作時間白素（lnterleukin 1，6）及選擇素-P（Selection-p）在血中濃度也會上昇。

發炎指數 （C reactive protein） 上昇情況 1.急性發炎反應，例如：關節炎、風濕熱、糜爛性大腸炎。 2.自體免疫疾病：血管炎、紅斑性狼瘡症、類風濕性關節炎。 3.組織受損或梗塞：不穩定型心絞痛、心肌梗塞、軟組織創傷。 4.急性細菌感染：手術傷口感染、泌尿道感染、結核感染、腦膜炎、肺炎。 5.惡性疾病 6.急性黴菌感染 7.子宮內避孕器 8.外在給予女性荷爾蒙

心血管疾病危險之新標記：HSCRP High hsCRP＋ Intermediate Risk High Risk Low Risk High LDL or Borderline LDL Low LDL＋ LOW LDL Or Borderline LDL High hsCRP＋ Intermediate hsCRP＋ High LDL Or Borderline LDL Intermediate hsCRP＋ High LDL Low hsCRP＋ Low Risk HsCRP Low:＜0.1mg/dL Intermediate: 0.1~0.3mg/dL High:＞0.3mg/dL LDL Low:＜130mg/dL Borderline: 130-160mg/dL High:＞160mg/dL Low LDL Low hsCRP＋

Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD High Risk高危險 CRP>0.3 mg/dL+LDL>160mg/dL--------（1） CRP>0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL----（2）CRP>0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL--------（3） CRP>0.1～0.3 mg/dL+LDL>160mg/dL---（4）

Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD Intermediate Risk中危險 CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL-------（5） CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL--（6） CRP＜0.1 mg/dL+LDL>160mg/dL-----------（7） CRP＜0.1 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-------（8） Low Risk低危險 CRP＜0.1 mg/dL+LDL＜130mg/dL-----------（9）

2003年調查122.458冠心症，其傳統危險因素在14個國際醫學研究中心。 Prevalence of Conventional Risk Factors in Men with Coronary Heart Disease (n=87,869)

臨床醫學上兩大疑惑 在此國際大型研究中，我們發現男性冠心症病患僅有約三分之一（34.1％）患有高血脂症。 長期使用使達汀藥物（Statin）之患者，仍有約三分之二（60％～70％）會有心血管事件之復發。

訂定CRP之標準值的重要性 （＜1mg/L） CRP在動脈血栓形成（Atherosclerosis）扮演直接的角色。 同時監測CRP h.s.與LDL-C兩者之數值比只監測其中一項的效果好多了。 史達汀藥物具有抗發炎作用，可以降低CRP之數值，其藥理機轉與降低LDL-D完全無關連。 LDL-C下降之幅度多寡並未能夠預測CRP下降之幅度。

經常監測CRP數值 CRP＞10 mg/L (very high risk) ＜1％ CRP≧3 mg/L (high risk) 25％ CRP＞1～3 mg/L (moderate risk) 75％ CRP＜1 mg/L (low risk) CRP＜0.3～0.5 mg/L (almost no risk) rare

2005年6月 JACC最新發現 1.穩定型心絞痛及不穩定型心絞痛之病患，其病變遠端CPR h.s.數值高於病變近端CPR數值。 3.作完支架手術之病患，其冠狀靜脈置CPR h.s.數值減去末梢血液CPR h.s.數值之差逐漸昇高，而且在48小時達到巔峰。 4.CPR h.s.可作為瘢塊之不穩定性或放支枲後之發炎狀態的優異指標，而且CPR的製造來源可能來自於血管壁瘢塊之發炎部位或者是經由支枲置放之受傷部位。

CRP在動脈血栓形成所扮演之角色 CRP localizes in atherosclerotic normal intima CRP-induced production of cell adhesion molecules, VCAM-1, E-selectin, MCP-1,ET-1,MMP-1,MMP-9 CRP-attenuated NO production decreases eNOS expression CRP-induced PAI-1 expression stabilizes PAL-1 mRNA CRP-triggered oxidation of LDL cholesterol CRP-mediated LDL uptake by macrophages CRP-based blunting of endothelial vasoreactivity CRP-induced production of tissue factor in monocytes CRP-dependent monocyte recruitment into arterial wall CRP-induced complement activation

Reversal 研究 PROVE IT TIMI-22 在高危險之病患，把低密度膽固醇（LDL-C）之目標值降得更低，可以有效地降低心血管事件發生。 高劑量史達汀藥物治療組的病患中，在二年半內仍有四分之一（25％）的復發率。

反覆性心肌梗塞或冠心症死亡例之累積性發生率的分析圖（PROVE-IT TIMI-22）

在3745位急性冠心症病患，參與PROVE-IT TIMI-22之臨床試驗，這群病患在急性發作期之後三十天內，沒有復發而且存活下來者共計有1018位病患（27％）。 上述病患接受史達汀藥物治療且達到兩項指標之目標值，復發率減少了35～29％。

2005年英國NEJM根據兩項指標來調查冠心症病患服用史達汀藥物再發率之相對危險性。 Quartile 1 2 3 4 P Achieved LDL (mg/dl) <54 54-72 72-94 >94 Age-adjusted 1.0 1.1 1.3 1.8 <0.001 Risk factor-adjusted 1.7 Achieved CRP (mg/l) <0.9 0.9-1.9 1.9-4.2 >4.2 1.5 1.9 Rist factor-adjusted 1.4

兩種史達汀藥物療效之比較 LDL-D≧70mg/dl, CRP≧2 mg/l 44% 14% Relative Efficacy of Atorvastatin 80 mg and Pravastatin 40 mg in Achieving the Dual Goals of LDL-D <70 mg/dl and CRP <2mg/l Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg LDL-D≧70mg/dl, CRP≧2 mg/l 44% 14% LDL-D≧70mg/dl, CRP<2 mg/l 34% LDL-D<70mg/dl, CRP≧2 mg/l 11% 28% LDL-D<70mg/dl, CRP<2 mg/l

同胱胺酸高血症(Homocysteinemia) 同胱胺酸高血症是動脈硬化的獨立危險因子。 同胱胺酸血中濃度中度偏高的病患，其罹患顱外頸動脈狹窄、心肌梗塞及中風率會增高。 冠狀動脈疾病人口危險因子其中有一成歸咎於同胱胺酸高血症。 影響到同胱胺酸血中濃度與我們每天攝取維他命B6、B12、葉酸有關。 同胱胺酸會直接傷害內皮細胞功能，導致低密度脂蛋白被氧化，附著於血管壁上。

同胱胺酸高血症(Homocysteinemia) 上昇情況 基因因素(Genetic abnormality) 具有MTHFR 677T/677T 該基因者，該酵素活性會變低，該酵素參與葉酸活化方可把同胱胺酸甲基化變成為甲硫胺酸(methionine) 維他命缺乏：Vit B6、B12、Folic acid、從每日飲食中補充大量B6、B12、葉酸可降低同胱胺酸 蛋白質過多攝取：紅肉、蛋 建議少吃紅肉，多吃白肉

同胱胺酸高血症(Homocysteinemia) 腎臟疾病：Cr＞1.5mg/dL 腎臟對於同胱胺酸之排泄有問題 抽煙者(Smoking) 咖啡(Coffee) 咖啡會影響到同胱胺酸甲基化的代謝作用 藥物(Drugs) NO、MTX、Theophyllin會引起同胱胺酸上升 葉酸、口服避孕藥會引起同胱胺酸下降

非對稱性二甲基精胺酸 ADMA(asymmetric dimethy L-arginine) ADMA(asymmetric dimethy L-arginine)昰一種對人體有害的物質，它會抑制一氧化氮的合成酶，在不少血管疾病的狀態下，ADMA的血中濃度會上升至正常人的二倍至十倍。 當體內ADMA血中濃度上升，就代表著內皮細胞功能失調。在兔子實驗給予左旋胺基酸就會恢復血管擴張效應。總之，預測血管內皮細胞功能的最好指標就是左旋精胺酸舆ADMA兩者血中濃度的比值。

非對稱性二甲基精胺酸 ADMA(asymmetric dimethy L-arginine) 上昇的因素(正常值0.12~0.54u mol/L)︰ 糖尿病 腎衰竭 抽煙 子癇症 高血壓 高膽固醇血症 末梢動脈阻塞性疾病 慢性心臟衰竭

纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ) 上昇情況 急性發炎反應(Acute inflammatory reaction) 例如：類風濕關節炎，急性腎絲球發炎 創傷(Trauma) 急性感染(Acute infection) 例如：肺炎、急性肝炎

纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ) 冠狀動脈疾病（CAD） 例如：不穩定心絞痛，急性心肌梗塞 懷孕期(Pregnancy) 抽煙者(Smoking) 藥物及食物(Drugs) 口服避孕藥及雌性素會引起上升，男性荷爾蒙及血栓溶解劑會引起下降Omega3,Omega6,Niacin會引起下降

動脈血管的功能 血管不只是一個通道，而是全身最大的內分泌器官。 輸送氧氣及養分到全身各處。 血管內皮細胞可分泌一氧化氮（NO）及環素（prostacyclin），可使血管舒張，並且富有彈性。 動脈血管具有蠕動的功能，可以幫助血液的輸送，減輕心臟的負擔。

內皮細胞功能 (Endothelial Function) 本項研究室使用美國惠普公司彩色心脈超音波Sono 5500血管彩色超音波都卜勒探頭，在加壓前先檢測病患肱動脈功能之血流速度，在加壓後（使用血壓計加壓高達240mmHg長達3分鐘）在量病患肱動脈之血流速度，兩者之間的比例，即為血管內皮細胞功能。正常人血管內皮細胞功能為2～5之間。