经皮穿刺冠心病介入治疗(PCI)的 回顾与展望 南方医科大学珠江医院 刘映峰

The primary goal of coronary angiography is the identification, localization, and assessment of obstructive lesions present within the arteries of the heart, along with the determination of myocardial dysfunction, valvular and congenital abnormalities. Radiopaque dye is injected into the vessel for visualization of the left and right coronary arteries and left ventricle. A fluoroscope is mounted on a rotating “C-arm” (above) that allows 60 degree rotation around the patient to view from different X-ray angles. Appropriate treatment is determined from the resulting films. The patient is sedated for comfort and amnesic effects, but in most labs, still must be able to follow commands such as “cough” or “take a deep breath”. Both of these activities can assist the physician perform the angiogram. Intervention may be done immediately following the angiogram while the patient is still “on the table”.

The Procedure Once the femoral artery is located by palpation, local anesthesia is superficially injected into the skin. Two to three minutes following infiltration, a small skin incision is made and a subcutaneous tunnel is created. An arterial puncture is made and a J-tipped guidewire is straightened and introduced into the needle to “track” the artery.

心血管介入的特点 以导管技术为基础，应用经皮穿刺等创伤性 较小的方法，经外周血管将治疗器械装置送 到心血管系统的病变部位，消除或减轻病理 状态的各种治疗方法 介入治疗具有创伤小，疗效确切的特点，疗 效与外科手术媲美 易为患者接受，近年来发展迅速。

心血管疾病介入治疗的发展历程 1952年 Zoll 经静脉心内膜人工心脏起搏 1953年 Rubio-Alvarez肺动脉瓣扩张术治疗先天性肺动脉狭窄 1964年 Dotter和Judkins 同轴导管系统下肢血管粥样硬化性狭窄扩张术 1966年 Rashkind 房间隔球囊造瘘术治疗大动脉转位肺动脉高压 1977年 Andrea Grüentzig 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 1984年 Inoue（Japan)二尖瓣扩张球囊 1987年 Borggrefe等经导管射频消融治疗人类快速型心律失常

心血管疾病介入治疗的发展历程 1987年 Ulrich Sigward首次植入冠脉内支架 1993年 支架在欧洲和北美上市使用 1993年 支架在欧洲和北美上市使用 1997年 全球100万人接受冠脉成形术 2001年 全球155万人接受冠脉成形术 2002年 Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市 2005年 全球250多万人植入冠脉支架

基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及防治 冠心病介入治疗 基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及防治

The Procedure The catheter is passed through the sheath, over the guidewire, retrograde (against blood flow) to the aorta and the aortic valve and origins of the left and right coronary system. Dye is injected into the vessel for visualization of the left and right coronary arteries and left ventricle.

Balloon catheters are used to predilate a lesion prior to stent placement as well as to post dilate after stent placement, if needed. Balloon catheters may also be used soley to dilate coronary lesions without subsequent stent placement. Balloon catheter: a small diameter hollow tube with a second smaller tube attached to material at the base of the catheter (balloon). The balloon is inflated via the smaller tube, the inflation lumen, once it is placed across the lesion.

Inflation device: used for controlled inflation of the balloon. The inflation device measures inflations in atmospheres (ATMs) or PSI . Inflation device: used for controlled inflation of the balloon.

右冠近段次全闭塞，远端完全闭塞

球囊扩张后及支架植入后即时疗效

右冠中段病变介入治疗即时疗效 治疗后 治疗前

右冠中段病变介入治疗即时疗效

病例：男性，主诉活动后胸闷3年，运动平板下壁ST下移1mm ，CAG图像如下 前降支狭窄 回旋支 右冠脉闭塞

右冠介入干预方法及疗效

前降支介入干预方法及疗效

左旋支介入干预方法及疗效

基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及其防治 冠心病介入治疗 基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及其防治

冠心病介入治疗的目的 缓解心绞痛 改善心功能 预防心肌梗死

冠心病介入治疗的适应征选择 介入治疗的适应征的主要根据是冠心病患者的 临床表现及冠脉造影结果。 介入治疗的适应征的主要根据是冠心病患者的 临床表现及冠脉造影结果。 冠脉造影的重要性在于不仅仅能明确冠心病的 诊断，而且能明确冠心病治疗方案的选择。

冠脉病变类型 冠脉狭窄 冠脉闭塞 冠脉肌桥 冠脉迂曲 内膜撕裂 血管内膜夹层 冠脉瘤样扩张 冠状动静脉瘘

冠状动脉复杂病变 慢性完全闭塞病变 分叉病变 左主干病变 冠状动脉桥血管病变 钙化病变 扭曲及成角病变 弥漫长病变

冠状动脉病变造影图

冠状动脉病变造影图

冠状动脉病变造影图

冠状动脉病变造影图：闭塞

冠状动脉病变造影图：内膜夹层和撕裂

冠状动脉病变造影图：肌桥 收缩期 舒张期

冠脉病变类型：迂曲

不同类型冠心病治疗方案的选择 1、单支病变，无症状或症状轻微 2、单支病变，有心绞痛 3、多支病变，无症状或症状轻微 4、多支病变，有心绞痛 5、急性心肌梗死的直接PTCA术 6、急性心肌梗死后的PTCA术

1、单支病变，无症状或症状轻微 ⑴运动心电图、超声心动图或核素心肌显像有严重的心肌缺血； ⑵心跳骤停或持续性室性心动过速成功复苏，而无急性心肌梗死者； ⑶必须进行非心脏外科的高危手术如主动脉瘤修补、骼股动脉搭桥或颈动脉手术。

2、单支病变，有心绞痛 ⑴经药物治疗仍有心肌缺血证据； ⑵经药物治疗仍有心绞痛； ⑶不能耐受药物治疗； ⑷有存活心肌濒临坏死者； ⑸经药物治疗仍有中度心绞痛、心肌缺血证据不明确而患者愿意行PTCA术者。

3、多支病变，无症状或症状轻微 ⑴有大面积存活心肌濒临坏死者； ⑵经药物治疗仍有严重的心肌缺血证据者； ⑶心跳骤停或持续性室性心动过速成功复苏，而无急性心肌梗死者； ⑷必须进行非心脏外科的高危手术而有心肌缺血的客观依据者； ⑸有一支次全闭塞血管，一旦完全闭塞则可能导致严重左室功能不全者。

4、多支病变，有心绞痛 ⑴经药物治疗仍有心肌缺血证据者； ⑵有不稳定型心绞痛或心绞痛经药物治疗效果欠佳者； ⑶不能耐受药物治疗者； ⑷有心绞痛但缺乏心肌缺血的客观依据者； ⑸有一支次全闭塞血管，一旦完全闭塞则可能导致严重左室功能不全者。

5 急诊PTCA的适应症 有溶栓禁忌症者 发病12小时之内或仍有心绞痛者 高龄AMI 前壁AMI 合并心源性休克者

AMI急诊PCI的类型 直接PCI（Primary PCI） 补救性PCI（Rescue PCI） 立即PCI（Immediate PCI）

6、急性心肌梗死后的PCI术 有以下情况的患者应积极考虑行梗塞相关动脉PTCA ⑴有梗死后心绞痛者； ⑵有心肌缺血的客观依据者； ⑶经强化药物治疗仍有持续性室性心动过速和/或心室颤动者。 有以下情况的患者也可慎重考虑行梗塞相关动脉PTCA ⑴病变复杂或手术危险性较高者； ⑵有心原性休克史的患者； ⑶无症状但梗塞相关动脉有严重狭窄，且仍有较多存活心肌者 ⑷非Q波心梗但有心肌缺血的客观依据者。

基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及其防治 冠心病介入治疗 基本方法及即时疗效 适应征选择 介入治疗与外科、与药物关系 支架应用 并发症及其防治

冠心病介入治疗与 外科搭桥手术治疗

The Advantages of CABG a high patency rate of ITA graft a higher symptom-free rate a lower revascularization rate feasible for high risk patients

The Disadvantages of CABG a higher level of procedure-related morbidity a higher procedure-related mortality rate a longer hospital stay later return to activity the difficulty for multiple procedures vein graft atherosclerosis and high vein graft occlusion rates

The Advantages of PCI a low level of procedure-related morbidity - a low procedure-related mortality rate - a short hospital stay - early return to activity - the feasibility of multiple procedures

The disadvantages of PCI not feasible for many patients a significant incidence of restenosis a risk of acute coronary occlusion

冠心病介入治疗与药物治疗——药物永远是基石 阿司匹林 氯吡格雷 ACEI或ARB β受体阻滞剂 调脂药物

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Stent Delivery and Expansion Stent Placement Stents are mounted on a balloon catheter, which is advanced to the lesion site and then inflated. The balloon pushes the stent into the vessel wall. Then the balloon catheter is deflated and withdrawn leaving the stent in place. Stent Delivery and Expansion

Stent Placement

冠脉内支架 In its pre-expanded state, the stent is delivered to the coronary lesion and placed to cover the lesion fully. The balloon is then inflated, expanding the stent which then remains in the coronary artery.

Tubular Slotted Stents Wire Coil Stents Cook GR II Tubular Slotted Stents ACS/Guidant Multi-Link Since the advent of the first Palmaz-Schatz Stent, there have been significant improvements in design and ease of use. Because of these factors, stent use has come from an initial 10% to a current 80% of procedures. Scimed/Boston Scientific NIR J&J Palmaz-Schatz

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冠状动脉造影的并发症及其防治 穿刺并发症 出血、血肿：严格、规范、准确的穿刺；严格 肝素用量；减少操作时间；正确的压迫止血。 假性动脉瘤、动静脉瘘：预防的关键是准确的 股动脉穿刺和正确的压迫止血方法。 血管迷走反射：充分消除患者的紧张情绪，必 要时给予镇静药物，拔管时床边准备阿托品、 多巴胺等药物 动脉鞘打折、折断：避免动脉鞘反复、多次及 粗暴操作。

冠状动脉造影的并发症及其防治 二、缝合器相关并发症 出血：避免反复穿刺股动脉，患者应用缝 合器前应先进行髂动脉造影 血栓和缝合器滞留体内：主要与术者违反 器械操作规程或操作手法粗暴造成，需外 科手术才能解决。

冠状动脉造影的并发症及其防治 三、导管和导丝并发症 外周动脉夹层和穿孔：准确的穿刺，术前的仔细 查体，忌讳盲目、粗暴的强行送入导丝和导管 导管打折、打结：避免同一方向过快，过度旋转 导管 冠脉血栓和气体栓塞：造影前充分肝素化和造影 系统内充分排气 冠状动脉开口夹层：选择适合导管，轻柔操纵导 管，避免造影剂高速冲击 造影导管嵌顿：避免导管过深插入冠脉

冠状动脉造影的并发症及其防治 四、非器械相关性并发症 心律失常 肺栓塞 低血压 与造影剂相关的并发症：过敏反应、急性 心肾功能不全

冠状动脉介入治疗的并发症及其防治 冠状动脉痉挛 冠状动脉内膜撕裂 急性冠状动脉闭塞 支架内血栓 冠状动脉穿孔 边支血管闭塞 无复流现象 支架脱载

冠心病介入治疗的主要存在问题：再狭窄 冠脉狭窄或闭塞病变经球囊扩张或植入支架后，冠脉管腔通 畅，狭窄消失，即刻血管造影结果往往令人满意。 但约10-40%的成功病例在术后6个月内又出现管腔再狭窄 或再闭塞。 尽管近年来每年都有许多新的治疗技术问世，但除了冠脉支 架植入可以减少约三分之一的再狭窄外，多数技术包括旋磨、 旋切、激光成形术等在防治再狭窄方面都是昙花一现。 冠脉介入治疗术后再狭窄的问题至今仍然是一个未得到很好 解决的临床问题

Pre-Intervention 2 Stents in Mid-LAD

RE-REVASCULIZATION Follow-up at 4 months 5 months late

随访时原扩张血管段狭窄≥50% 随访时原扩张血管段增加的血管直径减少≥50% 冠脉介入治疗术后再狭窄的 血管造影判断标准 随访时原扩张血管段狭窄≥50% 随访时原扩张血管段增加的血管直径减少≥50%

再狭窄的危险因素 ⑺成角大于45度病变 ⑴参考血管直径偏小 ⑻多个冠脉内支架 ⑵病变长度过长 ⑶开口或分叉病变 ⑼存在再狭窄病史 ⑽糖尿病 ⑾不稳定型心绞痛 ⑴参考血管直径偏小 ⑵病变长度过长 ⑶开口或分叉病变 ⑷慢性完全闭塞病变 ⑸严重钙化或偏心病变 ⑹残余狭窄程度较高

再狭窄的主要病理机制 血管壁弹性回缩 血小板粘附聚集血栓形成 新生血管内膜增殖 平滑肌细胞增生及迁移等

RA for Restenosis

DCA for Restenosis

冠心病介入治疗的未来 从治疗到预防 从病变到病人 从解剖到功能 从单一治疗到综合治疗 从短期疗效到长期疗效

Thank you