CORONARY HEART DISEASE 冠 心 病 CORONARY HEART DISEASE 主讲人：杨侃

定义： 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病 冠心病（Coronary Heart Disease） 定义： 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病 冠状动脉痉挛 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创 伤、 先天畸形等

冠心病（Coronary Heart Disease） 分型： 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型　 缺血性心肌病 猝死型 猝死 ST段抬高心肌梗死

稳定型心绞痛（Stable Angina） 定义： 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄50～70％ 狭窄病变的长度、数目、血管张力

稳定型心绞痛（Stable Angina） 病因： 冠状动脉粥样硬化 其他： 主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等

稳定型心绞痛（Stable Angina） 发病机制： 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛。

稳定型心绞痛（Stable Angina） 发病机制：使需求增加的因素 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压 升高） 冠状动脉收缩 （吸烟，TXA2增多） 心率增快 循环血流量突然 减少（休克）

稳定型心绞痛（Stable Angina） 病理解剖： 1、2或3支动脉直径减少＞70%：分别为25%％左右 左主干狭窄：5～10% 无显著狭窄：15％（冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）

稳定型心绞痛（Stable Angina） 临床表现：症状（发作性胸痛的特点） 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。 压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。 常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。 疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。

稳定型心绞痛（Stable Angina） 体征： 心率增快，血压升高，焦虑等 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音 （乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全） 第二心音逆分裂 交替脉

稳定型心绞痛（Stable Angina） 心绞痛的分级（CCSC）： I级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。

稳定型心绞痛（Stable Angina） 心绞痛的分级（CCSC）： III级：一般体力活动明显受限，步行1～2个 街区，登1楼引发心绞痛。 IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。

实验室和其他检查： 心脏Ｘ线检查：无异常发现 或心影增大，肺充血等 稳定型心绞痛（Stable Angina） 实验室和其他检查： 心脏Ｘ线检查：无异常发现 或心影增大，肺充血等

稳定型心绞痛（Stable Angina） 心电图检查： 静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现,左心室肥厚,心 律失常（传导阻滞,早搏等） 发作：ST段压低，T波倒置

心电图负荷试验： 极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率） 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90％) 稳定型心绞痛（Stable Angina） 心电图负荷试验： 极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率） 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90％)　

稳定型心绞痛（Stable Angina） 动态心电图： 心 肌 缺 血 心 律 失 常

超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影： 稳定型心绞痛（Stable Angina） 超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：

稳定型心绞痛（Stable Angina） 放射性核素检查： 　　T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。 核素心腔造影：可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。 201

稳定型心绞痛（Stable Angina） 冠状动脉造影： 严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状 CCS1～2级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实 易诱发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者

鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病 稳定型心绞痛（Stable Angina） 鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病

稳定型心绞痛（Stable Angina） 预 后 ： 平均年死亡率约为2～3%， 非致死心梗发生率约2～3%

稳定型心绞痛（Stable Angina） 治 疗

稳定型心绞痛（Stable Angina） 发作时治疗： 休 息 硝酸酯类药物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服

稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、 发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制动脉粥样硬化其他危险因素

3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次， 不易耐药—依姆多有效时间约12h） 稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次， 不易耐药—依姆多有效时间约12h）

4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心 异搏定 稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心 异搏定

稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受损（EF<30%）,左主干 病变，三支病变，一般考虑CABG PTCA：两支或单支病变则PTCA

急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 S T E M I cTnT（TnI） 升高或CK-MB>正常上限2倍 cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍 胸痛≤12h 胸痛>12h NSTEMI UA 抗栓治疗 直接PTCA或溶栓治疗 一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂 一般抗栓抗缺血治疗 冠脉造影 1周之内冠脉造影， 合适者行PCI或CABG 选择性PTCA 或CABG

定义： 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产 生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注 不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI） 定义： 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产 生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注 减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。

死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。 不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI） 二者关系密切，病理生理和临床表现 近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏 死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。

UA and NSTEMI 发病机理： 1.斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄。 2.动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛。 3.冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓。 4.动脉炎症，感染。 5.继发性：发热、甲亢、心动过速、贫血、 低血压等。

临床表现： 静 息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。 UA and NSTEMI 临床表现： 静 息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。 初发型心绞痛：新发心绞痛，CCSC分级III 级以上。 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长 或痛阈降低（CCSC分级增 加I级以上或CCSC分级III 级以上）。

实验室和其他检查： 心电图： ST段下移 T波倒置 UA and NSTEMI 实验室和其他检查： 心电图： ST段下移 T波倒置

实验室和其他检查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌红蛋白： cTnT或cTnI： UA and NSTEMI 实验室和其他检查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌红蛋白： cTnT或cTnI：

UA and NSTEMI 实验室和其他检查： AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48 持续时间（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5

UA临床危险度分层： ＜20min ＞20min 初发、恶化劳力型、无静息时发作 正常 心绞痛类型 发作时 ST↓幅度 持续时间 肌钙蛋白 T或I 低危 险组 初发、恶化劳力型、无静息时发作 ≤ 1mm ＜20min 正常 中危 A：一个月内出现的静息心绞痛，但48H内无发作者（多数由劳力型心绞痛发展而来） B：梗死后心绞痛 ＞1mm 正常或轻度升高 高危 A：48H内反复发作静息心绞痛 ＞20min 升高

UA and NSTEMI 低危的UA患者病情稳定1周以上可 考虑运动试验。诱发心肌缺血的运动量 >BruceIII级或6代谢当量，可采用内科 治疗，否则应静脉造影决定是否介入或 外科治疗。

中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。 UA and NSTEMI 中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。

冠脉造影检查(强适应证) ： 虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。 UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) ： 虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。

UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) ： 无创负荷试验反应高危（<Bruce II级或4 代谢当量）。 血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血 压。持续性室速，EF<40%或做过PCI或CABG。

UA and NSTEMI 影响UA预后的因素： 左室功能： 年 龄：

1、一般治疗： 休息：卧床，易消化食物，大便通畅。 监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度>90%。 UA and NSTEMI 治疗： 1、一般治疗： 休息：卧床，易消化食物，大便通畅。 监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度>90%。

2、抗缺血治疗： 硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意：SBP不应＜90mmHg 心率不应＜50次/分 耐药现象 UA and NSTEMI 治疗： 2、抗缺血治疗： 硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意：SBP不应＜90mmHg 心率不应＜50次/分 耐药现象

β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。 钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。 UA and NSTEMI 治疗： β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。 钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。

3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭， 焦虑时用。 4、ACEI：左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 UA and NSTEMI 治疗： 3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭， 焦虑时用。 4、ACEI：左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 5、他汀类药物：

6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、PCI或外科手术： UA and NSTEMI 治疗： 6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、PCI或外科手术：

UA and NSTEMI 治疗： 不溶栓的理由： 1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。 2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。 3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。 4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。

UA and NSTEMI 附：变异型心绞痛 是UA的一种形式，常自发出现，特征为一 过性ST段上抬，常消失而不进展为MI。由冠脉 痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。 冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查 往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内 皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。

UA and NSTEMI 诊断： 一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段 恢复。 冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑 如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、 乙酰胆硷）。

UA and NSTEMI X综合征： 指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状， 平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。 女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴 NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起 冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。 β阻剂、钙抗剂和硝酸酯类 α阻滞剂 丙咪嗪（50mg/日）

UA and NSTEMI 治疗： 首选大剂量钙拮抗剂： 心痛定30～ 80mg/天 异搏定240～360mg/天 硝酸酯类 α阻滞剂 PCI或CABG适于有固定狭窄者

心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。 ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI） 定义 心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。

STEMI 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下： 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。

STEMI 病理： 冠脉闭塞4～6h，受累范围内心肌细胞发生 完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充 血、水肿，伴炎症细胞浸润。 坏死组织1～2周开始吸收，并逐渐纤维化， 6～8周形成瘢痕愈合

病理学分期： 急性期：6小时～7天 愈合期：7～28天 已经愈合期：29天以上 STEMI 病理学分期： 急性期：6小时～7天 愈合期：7～28天 已经愈合期：29天以上

病理生理： 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常 STEMI 病理生理： 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常

STEMI 泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级： I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭 IV级： 心源性休克

STEMI 临床表现： 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。

先兆： 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。 STEMI 先兆： 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。

临床表现： 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状： 休克、心衰： STEMI 临床表现： 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状： 休克、心衰：

症状： 心 律 失 常 ： 低血压和休克： 心力衰竭： STEMI 临床表现： 症状： 心 律 失 常 ： 低血压和休克： 心力衰竭：

STEMI 临床表现： 体征： 心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病2～3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 心律失常

STEMI 实验室和其他检查： 心电图： 特异性变化： ST段抬高：心肌损伤区 （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区 动态变化 定位

STEMI 实验室和其他检查： 心脏超声： 室壁运动异常，左室功能，发现并发症。

STEMI 实验室和其他检查： 肌红蛋白 CK－MB 肌钙蛋白测定

STEMI 鉴别诊断： 急性心包炎 急性肺动脉栓塞： 主动脉夹层：

STEMI 并发症： 1.乳头肌功能失调或断裂： 2.心脏破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤

5.梗死后综合征： 梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热、胸痛等症状 STEMI 并发症： 5.梗死后综合征： 梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热、胸痛等症状

诊断： 1.缺血性胸痛的临床病史； 2.心电图的动态演变； 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 STEMI 诊断： 1.缺血性胸痛的临床病史； 2.心电图的动态演变； 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条

STEMI 治疗： 1.一般治疗： 至少卧床1-3天 易消化食物、通便药 给氧、建立静脉通路、监护 低右、糖盐水、极化液

STEMI 治疗： 2.再灌注治疗： a.直接PTCA （1）介入治疗（PCI） b．支架置入术 c．补救性PCI d．溶栓治疗再通者的PCI

STEMI (2)溶栓治疗 适应证： 禁忌证: 要求病人就诊后30分钟内开始用药 尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴 t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）

STEMI 冠脉再通判断: 1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降＞50％ 2.胸痛基本缓解 3.2小时内出现再灌注心律失常 4.血清CK－MB峰值提前出现(14h内)

STEMI 冠状动脉粥样硬化性心脏病的 介入诊断和治疗 一、冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉 送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口， 手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动 脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管 腔直径减少70%-75%以上会严重影响血供，50%- 70%者也有一定意义。

STEMI 一、冠状动脉造影 主要指征： ①对药物治疗中心绞痛仍较重者; ②胸痛似心绞痛而不能确诊者; ③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。

STEMI 二、冠心病的介入治疗 临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形 术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又开发了冠状动脉内支 架置入术（intracoronary stenting）.这些 技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percuta- neous corcnary intervention,PCI）。

STEMI 二、冠心病的介入治疗 1．经皮冠状动脉内成形术 2. 冠状动脉内支架置入术 3. 适应证

STEMI 做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度， TIMI分级指标： ①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流， 端不能完全充盈；

STEMI TIMI分级指标： ③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈， 但显影慢，造影剂消除也慢； ④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅 速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。

1.抗缺血治疗: 硝酸甘油： β阻滞剂： 钙拮抗剂： STEMI 治疗： 1.抗缺血治疗: 硝酸甘油： β阻滞剂： 钙拮抗剂：

2. 吗 啡： 3.抗血小板和抗凝治疗： 4.ACEI: 5.他汀类药物： 6.阿托品: STEMI 治疗： 2. 吗 啡： 3.抗血小板和抗凝治疗： 4.ACEI: 5.他汀类药物： 6.阿托品:

7.治疗心律失常： 8.控制休克： 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理： STEMI 治疗: 7.治疗心律失常： 8.控制休克： 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理：

无 症 状 性 心 肌 缺 血 定义：是指无临床症状，但客观检查 分型： 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 治疗：同心绞痛。 有心肌缺血表现的冠心病。 分型： 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 检查，核素，冠脉造影。 治疗：同心绞痛。

缺血性心肌病型冠心病 定义:心肌血供不足，心肌组织发生营养障 碍或萎缩，以纤维组织增生所致，表现为心脏扩 大,心力衰竭和心律失常。 治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心 脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。

冠心病（Coronary Heart Disease） 猝死型冠心病：

冠心病二级预防的ABCDE原则 A: Aspirin, ACEI B: β-Blocker, Blood pressure control C: Cholesterol lowing , Cigarette quitting D: Diabetes control, Diet E: Exercise, Education

（Coronary Heart Disease）冠心病 （Coronary Heart Disease）冠心病

The end