CORONARY HEART DISEASE

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CORONARY HEART DISEASE 冠 心 病 CORONARY HEART DISEASE 主讲人:杨侃

定义: 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病,主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病 冠心病(Coronary Heart Disease) 定义: 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病,主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病 冠状动脉痉挛 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创 伤、 先天畸形等

冠心病(Coronary Heart Disease) 分型: 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型  缺血性心肌病 猝死型 猝死 ST段抬高心肌梗死

稳定型心绞痛(Stable Angina) 定义: 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄50~70% 狭窄病变的长度、数目、血管张力

稳定型心绞痛(Stable Angina) 病因: 冠状动脉粥样硬化 其他: 主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等

稳定型心绞痛(Stable Angina) 发病机制: 冠脉血流不能满足心肌代谢需要,引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛。

稳定型心绞痛(Stable Angina) 发病机制:使需求增加的因素 心脏负荷突然增加 (劳累、激动、血压 升高) 冠状动脉收缩 (吸烟,TXA2增多) 心率增快 循环血流量突然 减少(休克)

稳定型心绞痛(Stable Angina) 病理解剖: 1、2或3支动脉直径减少>70%:分别为25%%左右 左主干狭窄:5~10% 无显著狭窄:15%(冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等)

稳定型心绞痛(Stable Angina) 临床表现:症状(发作性胸痛的特点) 胸骨体上、中段之后,常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。 压迫,发闷或紧缩感,常不自觉停止的活动。 常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。 疼痛出现后逐步加重,然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。

稳定型心绞痛(Stable Angina) 体征: 心率增快,血压升高,焦虑等 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音 (乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全) 第二心音逆分裂 交替脉

稳定型心绞痛(Stable Angina) 心绞痛的分级(CCSC): I级 :一般体力活动(如步行和登楼)不受限, 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级 :一般体力活动轻度受限,快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛, 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。

稳定型心绞痛(Stable Angina) 心绞痛的分级(CCSC): III级:一般体力活动明显受限,步行1~2个 街区,登1楼引发心绞痛。 IV级:一切体力活动都引起不适,静息可发 生心绞痛。

实验室和其他检查: 心脏X线检查:无异常发现 或心影增大,肺充血等 稳定型心绞痛(Stable Angina) 实验室和其他检查: 心脏X线检查:无异常发现 或心影增大,肺充血等

稳定型心绞痛(Stable Angina) 心电图检查: 静息:半数可正常,或有陈旧性心 肌梗死表现,左心室肥厚,心 律失常(传导阻滞,早搏等) 发作:ST段压低,T波倒置

心电图负荷试验: 极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率) 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90%) 稳定型心绞痛(Stable Angina) 心电图负荷试验: 极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率) 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90%) 

稳定型心绞痛(Stable Angina) 动态心电图: 心 肌 缺 血 心 律 失 常

超声心动图检查:评价心室大小,左室局 部和整体功能,除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查:多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影: 稳定型心绞痛(Stable Angina) 超声心动图检查:评价心室大小,左室局 部和整体功能,除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查:多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影:

稳定型心绞痛(Stable Angina) 放射性核素检查:   T1-心肌显象:兼作负荷试验,灌注缺 损见于心肌缺血区。 核素心腔造影:可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。 201

稳定型心绞痛(Stable Angina) 冠状动脉造影: 严重稳定型心绞痛(CCS3级),药物不能控制症状 CCS1~2级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞,核素检查证实 易诱发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要,需明确诊断者

鉴别诊断: 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病 稳定型心绞痛(Stable Angina) 鉴别诊断: 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病

稳定型心绞痛(Stable Angina) 预 后 : 平均年死亡率约为2~3%, 非致死心梗发生率约2~3%

稳定型心绞痛(Stable Angina) 治 疗

稳定型心绞痛(Stable Angina) 发作时治疗: 休 息 硝酸酯类药物: 硝酸甘油0.3~0.6mg,含服 消心痛5~10mg,含服

稳定型心绞痛(Stable Angina) 缓解期治疗: 1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、 发热、感染、心动过速、药物(异丙肾、 苯丙胺、可卡因等) 2.控制动脉粥样硬化其他危险因素

3.硝酸酯类: 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯(无首过效应,每天一次, 不易耐药—依姆多有效时间约12h) 稳定型心绞痛(Stable Angina) 缓解期治疗: 3.硝酸酯类: 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯(无首过效应,每天一次, 不易耐药—依姆多有效时间约12h)

4.β受体阻滞剂: 美托洛尔,比索洛尔等 注意禁忌征,不宜突然停药 5.钙拮抗剂:二氢吡啶类(短、长效) 恬尔心 异搏定 稳定型心绞痛(Stable Angina) 缓解期治疗: 4.β受体阻滞剂: 美托洛尔,比索洛尔等 注意禁忌征,不宜突然停药 5.钙拮抗剂:二氢吡啶类(短、长效) 恬尔心 异搏定

稳定型心绞痛(Stable Angina) 缓解期治疗: 6.PTCA或CABG: CABG:左室功能受损(EF<30%),左主干 病变,三支病变,一般考虑CABG PTCA:两支或单支病变则PTCA

急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 S T E M I cTnT(TnI) 升高或CK-MB>正常上限2倍 cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍 胸痛≤12h 胸痛>12h NSTEMI UA 抗栓治疗 直接PTCA或溶栓治疗 一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂 一般抗栓抗缺血治疗 冠脉造影 1周之内冠脉造影, 合适者行PCI或CABG 选择性PTCA 或CABG

定义: 属急性冠脉综合征,其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂,产 生非闭塞性血栓,引起冠脉狭窄,心肌灌注 不稳定型心绞痛(unstable angina, ua)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 定义: 属急性冠脉综合征,其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂,产 生非闭塞性血栓,引起冠脉狭窄,心肌灌注 减少,亦可能由于冠脉不正常收缩所致。

死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。 不稳定型心绞痛(unstable angina, ua)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 二者关系密切,病理生理和临床表现 近似,但严重程度不同,病人没有心肌坏 死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。

UA and NSTEMI 发病机理: 1.斑块破裂,非阻塞性血栓致冠脉狭窄。 2.动力性阻塞,冠脉某一段强烈痉挛。 3.冠脉严重狭窄,但无痉挛或血栓。 4.动脉炎症,感染。 5.继发性:发热、甲亢、心动过速、贫血、 低血压等。

临床表现: 静 息心绞痛:发生在休息时,时间通常在 20分钟以上。 UA and NSTEMI 临床表现: 静 息心绞痛:发生在休息时,时间通常在 20分钟以上。 初发型心绞痛:新发心绞痛,CCSC分级III 级以上。 恶化型心绞痛:发作次数频繁,时间延长 或痛阈降低(CCSC分级增 加I级以上或CCSC分级III 级以上)。

实验室和其他检查: 心电图: ST段下移 T波倒置 UA and NSTEMI 实验室和其他检查: 心电图: ST段下移 T波倒置

实验室和其他检查: CK-MB(肌酸激酶): 肌红蛋白: cTnT或cTnI: UA and NSTEMI 实验室和其他检查: CK-MB(肌酸激酶): 肌红蛋白: cTnT或cTnI:

UA and NSTEMI 实验室和其他检查: AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5

UA临床危险度分层: <20min >20min 初发、恶化劳力型、无静息时发作 正常 心绞痛类型 发作时 ST↓幅度 持续时间 肌钙蛋白 T或I 低危 险组 初发、恶化劳力型、无静息时发作 ≤ 1mm <20min 正常 中危 A:一个月内出现的静息心绞痛,但48H内无发作者(多数由劳力型心绞痛发展而来) B:梗死后心绞痛 >1mm 正常或轻度升高 高危 A:48H内反复发作静息心绞痛 >20min 升高

UA and NSTEMI 低危的UA患者病情稳定1周以上可 考虑运动试验。诱发心肌缺血的运动量 >BruceIII级或6代谢当量,可采用内科 治疗,否则应静脉造影决定是否介入或 外科治疗。

中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验,病情稳定后可考虑症状限制性运动试验,如心电图,有缺血证据,病情稳定,也可直接冠脉造影。 UA and NSTEMI 中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验,病情稳定后可考虑症状限制性运动试验,如心电图,有缺血证据,病情稳定,也可直接冠脉造影。

冠脉造影检查(强适应证) : 虽经积极抗缺血治疗,仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。 UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) : 虽经积极抗缺血治疗,仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。

UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) : 无创负荷试验反应高危(<Bruce II级或4 代谢当量)。 血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血 压。持续性室速,EF<40%或做过PCI或CABG。

UA and NSTEMI 影响UA预后的因素: 左室功能: 年 龄:

1、一般治疗: 休息:卧床,易消化食物,大便通畅。 监护:ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧:保持血氧饱和度>90%。 UA and NSTEMI 治疗: 1、一般治疗: 休息:卧床,易消化食物,大便通畅。 监护:ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧:保持血氧饱和度>90%。

2、抗缺血治疗: 硝酸盐类:舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意:SBP不应<90mmHg 心率不应<50次/分 耐药现象 UA and NSTEMI 治疗: 2、抗缺血治疗: 硝酸盐类:舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意:SBP不应<90mmHg 心率不应<50次/分 耐药现象

β阻滞剂:倍他乐克,阿替洛尔,比索洛尔 等。一般可口服,静注(高危)。 钙拮抗剂:缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。 UA and NSTEMI 治疗: β阻滞剂:倍他乐克,阿替洛尔,比索洛尔 等。一般可口服,静注(高危)。 钙拮抗剂:缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。

3、吗啡:症状不缓解,急性左心衰竭, 焦虑时用。 4、ACEI:左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 UA and NSTEMI 治疗: 3、吗啡:症状不缓解,急性左心衰竭, 焦虑时用。 4、ACEI:左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 5、他汀类药物:

6、肝素(低分子肝素): 7、水蛭素: 8、PCI或外科手术: UA and NSTEMI 治疗: 6、肝素(低分子肝素): 7、水蛭素: 8、PCI或外科手术:

UA and NSTEMI 治疗: 不溶栓的理由: 1.相关冠脉未完全闭塞,溶栓对狭窄改善有限。 2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。 3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白(白色血 栓),溶栓效果差。 4.溶栓后暴露的创面激活血小板,使其聚集增强。

UA and NSTEMI 附:变异型心绞痛 是UA的一种形式,常自发出现,特征为一 过性ST段上抬,常消失而不进展为MI。由冠脉 痉挛造成,常为灶性,可多处同时出现。 冠脉造影即使表现正常,血管内超声检查 往往有动脉粥样硬化的表现,结果导致局部内 皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。

UA and NSTEMI 诊断: 一过性胸痛时ST段抬高,胸痛缓解时ST段 恢复。 冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑 如造影无病变,可考虑诱发试验(麦角新、 乙酰胆硷)。

UA and NSTEMI X综合征: 指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状, 平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。 女性多见,原因不清,可能与动脉舒张受损伴 NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起 冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。 β阻剂、钙抗剂和硝酸酯类 α阻滞剂 丙咪嗪(50mg/日)

UA and NSTEMI 治疗: 首选大剂量钙拮抗剂: 心痛定30~ 80mg/天 异搏定240~360mg/天 硝酸酯类 α阻滞剂 PCI或CABG适于有固定狭窄者

心肌缺血性坏死,是在冠脉病变基础上,血管内斑块破裂,冠脉血栓形成,使冠脉闭塞所致。 ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 定义 心肌缺血性坏死,是在冠脉病变基础上,血管内斑块破裂,冠脉血栓形成,使冠脉闭塞所致。

STEMI 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下: 左冠脉前降支闭塞:左心室前壁,心尖,下侧壁,前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠脉闭塞:左室隔面(右优势型),后间隔和右心室梗死,可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞:左心室高侧壁,膈面(左优势型)和左心房梗死,可累及房室结。 左冠脉主干闭塞:左心室广泛梗死。

STEMI 病理: 冠脉闭塞4~6h,受累范围内心肌细胞发生 完全性坏死,大部分心肌呈凝固性坏死,间质充 血、水肿,伴炎症细胞浸润。 坏死组织1~2周开始吸收,并逐渐纤维化, 6~8周形成瘢痕愈合

病理学分期: 急性期:6小时~7天 愈合期:7~28天 已经愈合期:29天以上 STEMI 病理学分期: 急性期:6小时~7天 愈合期:7~28天 已经愈合期:29天以上

病理生理: 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常 STEMI 病理生理: 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常

STEMI 泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级: I级: 无明显心力衰竭 II级: 有左心衰竭 IV级: 心源性休克

STEMI 临床表现: 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有: 1.交感神经活动增加,冠状动脉张力增高。 2.饱餐后,血脂增高,血粘稠度增高。 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。

先兆: 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。 STEMI 先兆: 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。

临床表现: 症状: 疼痛:部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状: 休克、心衰: STEMI 临床表现: 症状: 疼痛:部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状: 休克、心衰:

症状: 心 律 失 常 : 低血压和休克: 心力衰竭: STEMI 临床表现: 症状: 心 律 失 常 : 低血压和休克: 心力衰竭:

STEMI 临床表现: 体征: 心界可扩大 心尖区S1减弱,可有S2或S3 起病2~3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 心律失常

STEMI 实验室和其他检查: 心电图: 特异性变化: ST段抬高:心肌损伤区 (多呈弓背向上型) 病理性Q波:心肌坏死区 动态变化 定位

STEMI 实验室和其他检查: 心脏超声: 室壁运动异常,左室功能,发现并发症。

STEMI 实验室和其他检查: 肌红蛋白 CK-MB 肌钙蛋白测定

STEMI 鉴别诊断: 急性心包炎 急性肺动脉栓塞: 主动脉夹层:

STEMI 并发症: 1.乳头肌功能失调或断裂: 2.心脏破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤

5.梗死后综合征: 梗死后数周或数月出现心包炎,胸膜 炎或肺炎,有发热、胸痛等症状 STEMI 并发症: 5.梗死后综合征: 梗死后数周或数月出现心包炎,胸膜 炎或肺炎,有发热、胸痛等症状

诊断: 1.缺血性胸痛的临床病史; 2.心电图的动态演变; 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 STEMI 诊断: 1.缺血性胸痛的临床病史; 2.心电图的动态演变; 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条

STEMI 治疗: 1.一般治疗: 至少卧床1-3天 易消化食物、通便药 给氧、建立静脉通路、监护 低右、糖盐水、极化液

STEMI 治疗: 2.再灌注治疗: a.直接PTCA (1)介入治疗(PCI) b.支架置入术 c.补救性PCI d.溶栓治疗再通者的PCI

STEMI (2)溶栓治疗 适应证: 禁忌证: 要求病人就诊后30分钟内开始用药 尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴 t-PA:100mg,90分钟内静脉给予(国人用50mg)

STEMI 冠脉再通判断: 1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降>50% 2.胸痛基本缓解 3.2小时内出现再灌注心律失常 4.血清CK-MB峰值提前出现(14h内)

STEMI 冠状动脉粥样硬化性心脏病的 介入诊断和治疗 一、冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉 送到主动脉根部,分别插入左、右冠状动脉口, 手推注射器注入少量造影剂,可使左、右冠状动 脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为,管 腔直径减少70%-75%以上会严重影响血供,50%- 70%者也有一定意义。

STEMI 一、冠状动脉造影 主要指征: ①对药物治疗中心绞痛仍较重者; ②胸痛似心绞痛而不能确诊者; ③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。

STEMI 二、冠心病的介入治疗 临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形 术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),又开发了冠状动脉内支 架置入术(intracoronary stenting).这些 技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percuta- neous corcnary intervention,PCI)。

STEMI 二、冠心病的介入治疗 1.经皮冠状动脉内成形术 2. 冠状动脉内支架置入术 3. 适应证

STEMI 做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度, TIMI分级指标: ①0级,无血流灌注,闭塞血管远端无血流, 端不能完全充盈;

STEMI TIMI分级指标: ③Ⅱ级,冠状动脉狭窄远端可完全充盈, 但显影慢,造影剂消除也慢; ④Ⅲ级,冠状动脉远端造影剂完全而且迅 速充盈和消除,同正常冠状动脉血流。

1.抗缺血治疗: 硝酸甘油: β阻滞剂: 钙拮抗剂: STEMI 治疗: 1.抗缺血治疗: 硝酸甘油: β阻滞剂: 钙拮抗剂:

2. 吗 啡: 3.抗血小板和抗凝治疗: 4.ACEI: 5.他汀类药物: 6.阿托品: STEMI 治疗: 2. 吗 啡: 3.抗血小板和抗凝治疗: 4.ACEI: 5.他汀类药物: 6.阿托品:

7.治疗心律失常: 8.控制休克: 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理: STEMI 治疗: 7.治疗心律失常: 8.控制休克: 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理:

无 症 状 性 心 肌 缺 血 定义:是指无临床症状,但客观检查 分型: 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 治疗:同心绞痛。 有心肌缺血表现的冠心病。 分型: 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 检查,核素,冠脉造影。 治疗:同心绞痛。

缺血性心肌病型冠心病 定义:心肌血供不足,心肌组织发生营养障 碍或萎缩,以纤维组织增生所致,表现为心脏扩 大,心力衰竭和心律失常。 治疗效果很差,需考虑血管再通手术或心 脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。

冠心病(Coronary Heart Disease) 猝死型冠心病:

冠心病二级预防的ABCDE原则 A: Aspirin, ACEI B: β-Blocker, Blood pressure control C: Cholesterol lowing , Cigarette quitting D: Diabetes control, Diet E: Exercise, Education

(Coronary Heart Disease)冠心病 (Coronary Heart Disease)冠心病

The end