妊娠期高血压疾病 湖南省人民医院 姚穗

概述 妇女妊娠期所患有的高血压疾病统称 为妊娠期高血压疾病。

高危因素 （1）初产妇；孕妇年龄<18岁或>40岁 （2）年轻或高龄初孕妇年龄<18岁或>40岁； （3）多胎妊娠； （4）营养不良，如贫血、低蛋白血症； （5）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇、家族中有高血压史； （6）低社会经济状况与妊娠期高血压疾病发病风险增加相关。

病因 （1）免疫机制 （2）胎盘浅着床 （3）血管内皮细胞受损： （4） 遗传因素 （5）营养缺乏 （6）胰岛素抵抗

病理生理变化 全身小血管痉挛为本病的基本病变 全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿，肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍，导致DIC等。

分类 分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12 周恢复 分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12 周恢复 正常;尿蛋白（－）；患者可伴有上腹不适或 血小板减少， 产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；蛋白尿≥300mg/24h 或（＋）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐 >106umol;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升 高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉 障碍;持续性上腹不适. 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若出现尿蛋白 ≥300mg/24h高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加,血压进一 步升高或血小板<100×109/L 妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前首次诊断高 血压并持续到产后12周后.  

通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠高血压疾病之水肿无特异性，因此不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察。

重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg 24小时尿蛋白>5g 血清肌酐升高 少尿,24小时尿<500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍(血清转氨酶-AST 、ALT升高) 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛）

子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1~1.5分钟,无呼吸动作,昏迷、烦燥。

诊断要点 病史 主要临床表现：高血压、蛋白尿、水肿 自觉症状、抽搐与昏迷 辅助检查：1）血液检查 2）肝、肾功能测定及血脂等 3）眼底检查 4）其他检验：24小时尿蛋白定量等

鉴别诊断 妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。 子痫应与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别 。

预 测 1、平均动脉压测定：MAP＝（收缩压＋2×舒张压）÷3，当MAP≥85mmg时表示有发生子痫前期的倾向。当MAP≥140mmg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。 2、翻身试验：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟在测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmg,提示有发生子痫前期倾向。 3、血液流变学实验：当血细胞比容≥0.35,全血粘度>1.6时,提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血压疾病的发生,若≤0.04有预测子痫前期的价值。

预 防 1 建立健全三级妇幼保健网。 2 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。 3 指导合理的饮食与休息。 预 防 1 建立健全三级妇幼保健网。 2 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。 3 指导合理的饮食与休息。 4 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1－2g可有效降低妊娠高血压疾病的发生。

治 疗 目的和原则： 争取母体可完全恢复健康， 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

妊娠期高血压治疗治疗 住院或在家治疗 [2]镇静 一般不需要药物，必要时可给予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服 [1]休息：充分的睡眠及左侧卧位。 [2]镇静 一般不需要药物，必要时可给予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服 [3]监护母儿状况:每日检测血压，每周就诊1-2次，每周复查血小板、尿蛋白定量，定期复查肝功能等。血压收缩压≤150mmhg、舒张压≤100mmhg，尿蛋白≤1g/24h无临床症状且肝酶和血小板正常者，孕妇是否有头痛/视力改变/上腹不适等症状.检测体重及血压.检测胎儿发育状况和胎盘功能。 [4]间断吸氧 改善脏器和胎儿的氧供。 [5]饮食充足蛋白、热量、不限盐和液体，若有全身水肿应适当限制盐的摄入 。

子痫前期治疗 应住院治疗，防止子痫及并发症的发生 治疗原则： 休息、 解痉、 降压、 镇静、 合理扩容和必要时利尿、 密切监测母胎状态、 适时终止妊娠。

子痫前期治疗 (1)解痉:解痉首选硫酸镁 1）用药指征： a控制子痫抽搐及防止再抽搐； b预防重度子痫前期发展成为子痫； c子痫前期临产前用药预防抽搐。

子痫前期治疗 (1)解痉:解痉首选硫酸镁 2）用法： 静脉给药结合肌内注射：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10％葡萄液100ml中，半小时滴完；继以25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注，以每小时1g为宜，最快不超过2g。 肌肉注射：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日1－2次。 每日总量为25－30g，用药过程中需检测镁浓度。

镁中毒 指征 膝反射消失 呼吸≤16次/分 尿量≤25ml/小时 备10%葡萄糖酸钙解毒 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L,治疗有效浓度为1.7~3mmol/L,血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。

子痫前期治疗 (2)降压: 1）拉贝洛尔：特点：显效快不引起血压过低或反射性心动过速。用法：用法：100mg，Q4H，加入250ml5%葡萄糖，静滴，20-40滴/分，根据血压调整低速。 2）肼屈嗪：特点：降压作用快，舒张压下降较显著。用法：10~20mg，每日2~3次口服。有妊娠期高血压疾病性心力衰竭者，不易用此药。 3）硝本地平：降压作用快，10mg，一日4次，口服，24小时<60mg。  

子痫前期治疗 4）尼莫地平:优点在于可选择性扩张脑血管。用量：20－60mg口服，一日2－3次。每日总量不超过360mg。 5）甲基多巴：妊娠期使用效果较好，250mg口服，tid。 6）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，使血压下降。因能通过胎盘且其代谢物对胎儿有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其它药物疗效差可考虑使用。用法：500mg加5％葡萄糖1000ml缓慢静滴。  7）肾素血管紧张素类药物：可致胎儿生长受限、胎儿畸形及新生儿呼吸窘迫综合症，妊娠期禁用。

子痫前期治疗 (3)休息：同妊娠期高血压。 (4)镇静: 适当镇静可降压、缓解症状、预防子痫发作。 1）地西泮: 用法：2.5~5mg tid po或10mg肌肉内注射或静脉缓慢注入（>2分钟）。必要时间隔5分钟后重复给药，抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。 2）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。（1）哌替啶50mg，异丙嗪25mg 肌注，Q12h。估计6小时内分娩结束者禁用。（2）冬眠合剂: 哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg＋10％GS 500ml ivd;紧急情况下1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟）。余2/3量加入10％葡萄糖液250ml静脉滴注。 氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。 3）其它：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但6小时内分娩结束者禁用。

子痫前期治疗 5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人白蛋白、血浆、全血。 （6）利尿药物:仅用于全身水肿、急性心力衰竭、水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者呋噻米（速尿）、甘露醇。  

终止妊娠指征 1）子痫前期经积极治疗24-48小时无好转者 2）子痫前期胎龄已超过34周，经治疗好转者 3）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 4）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。 5）子痫控制后2小时者

终止妊娠方式 1、引产 第一产程：密切观察产程进展，保持产妇安静和充分休息。第二产程：阴道助产尽量缩短产程。第三产程：预防产后出血。产程中出现头痛、眼花、恶心、呕吐等立即剖宫产。 2、剖宫产：有产科指征、引产失败、胎儿窘迫等。

子痫的处理 原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 1. 控制抽搐：25％硫酸镁20ml＋25％GS20ml iv(>5min)继之2g/h ivd同时用镇静药控制抽搐。颅压升高者：20％甘露醇250ml快速静滴。 2.  降压：血压过高用降压药 3. 纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，必要时给于4％碳酸氢钠纠正酸中毒。 4.终止妊娠: 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性高血压控制较好可适当延长孕周，密切监护孕妇和胎儿。

护理：环境安静、避免光刺激；吸氧，床边置开口器；防窒息；监测体温、脉搏、呼吸血压、神智、尿量(记出入量) 观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、脑水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。

HELLP综合征 定义：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。 对母儿的影响 1 对孕产妇的影响 HELLP综合症孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂等。 2 对胎儿影响：胎儿生长受限，死胎、死产、早产。

临床表现 常见右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸，查体可发现有右上腹或上腹肌紧张。凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。

诊 断 1、血管内凝血 血红蛋白60－90g/L，血清总胆红素>20.5µmol/L,血细胞比容<0.30,网织红细胞>0.015 2、肝酶升高 3、血小板减少 血小板计数<100×109/L，其中血小板计数和乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度关系密切.

治 疗 1、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素 该药可使血小板、乳酸脱氢酶、肝功能改善，且可促进胎儿肺成熟。 治 疗 1、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素 该药可使血小板、乳酸脱氢酶、肝功能改善，且可促进胎儿肺成熟。 3、血浆析出疗法 用新鲜血浆置换患者血浆。 4、 控制出血、输注血小板。血小板小于2万者 5、 产科处理 1）  终止妊娠：孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情严重者。病情稳定、妊娠<32周、肺不成熟或胎儿情况好可考虑延长孕周。 2）  分娩方式：HELLP综合症不是剖宫产指征. 

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