2014年临床护士工作能力考核培训 ------外科部分

护士临床工作能力 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科护理操作规范 应变处理能力：能够应对各种突发情况，机动、实际，避免教条 表达沟通能力：与病人和家属的沟通、功能锻炼指导、各种健康教育场景 人文关怀能力：爱伤观念，保护隐私,同情心 护理思维（护理程序的运用）能力、病情观察能力、专业知识点掌握:及时评估掌握病情、发现问题，采取正确护理措施、解决问题

提纲 1.考核流程 2.考核思路 3.考核方法 4.外科有价值的横断面 5.考核要求（结合实景）

确定考核范围（各年资护士：组长、带教、年轻护士） 1.考核流程 选择被考科室（病区） ↓ 下病房，看排班表 确定考核范围（各年资护士：组长、带教、年轻护士） 下病房跟随护士，看工作场景 现场评估、考核横断面 追溯（专科知识） 最后考核护士长（由护士长点评 （被考护士），提问护士长 评价

2.外科现场考核的思路 确定考核科室：普外科（各亚专科）、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科 选择合适的病人： 危重病人 新病人 手术返房病人 手术后病人 特殊疾病的病人

外科现场考核的思路 考核病种： 难易度： 考核层次：任意年资 普外科:甲乳、肝癌、胆道疾病、胃癌、胰腺、结直肠癌 骨科：四肢骨折、关节置换、脊柱骨折、颈腰椎疾病、创伤、骨肿瘤 神经外科：颅脑损失、颅内压增高、急性脑疝、动脉瘤、听神经瘤、垂体瘤 心胸外科：肺癌、食道癌、胸部损失、瓣膜泌尿外置换、冠状动脉搭桥术、夹层动脉瘤、纵隔肿瘤 泌尿外科：肾损伤、泌尿系结石、肾肿瘤、良性前列腺增生 膀胱癌 难易度： 5年以内：基本技能基本知识操作规范 5年以上：预见性护理、个性化护理、专科知识延伸 考核层次：任意年资

适用于任何年资的护士能力考核 3.外科可考核的场景（有价值的横断面） 床边交接班 手术病人交接（吸氧、生命体征的观察） 新病人的接待和评估 手术病人病情观察 术前、术后护理 伤口疼痛的观察及护理 体位、皮肤的观察和护理 危重病人呼吸道的观察及护理 出入量的正确记录 术后引流管及导管的观察护理（包含更换引流袋和倾倒引流液或尿液、鼻饲、胃肠减压护理 并发症的预防与观察（口腔护理、伤口、造口护理 、DVT的护理） 术后病人的功能锻炼及指导 术后病人的饮食宣教 出院病人健康指导 适用于任何年资的护士能力考核

床边交接重点查看： 护士及时评估掌握病情、发现问题， 采取正确护理措施、解决问题 交班者：向接班者交病人病情、治疗、护理、用药情况及效果，目前存在的主要护理问题及需下一班继续采取的护理措施等 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交：危重昏迷病人生命体征、意识、瞳孔等情况，体位舒适度,各种管道是否通畅,引流情况，卧床患者皮肤完整度，伤口敷料情况，胸部手术听呼吸音，出院病人询问对出院指导的掌握情况等 护士及时评估掌握病情、发现问题， 采取正确护理措施、解决问题

术前交接重点 共同核对手术患者信息 1.核对身份 2.交接病历、影像资料；各种用物:药品、胸腹带；术前医嘱执行情况 安全将患者搬运到平车 填写交接记录、签名

手术交接的重点 核对手术患者的信息 安全转移患者到床上 1.确认平车、病床的安全性能，妥善固定 2.评估患者情况，采取合适的搬运方式 3.安置好身上所有管道 4.保护好伤口、肢体 连接所有仪器、管道，并吸氧 检查伤口、管道、皮肤、液体、肢体的功能，安置正确体位 交接病情、物品，填写记录并签字

术后病人护理的考核要求 1. 观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等 针对观察出的皮肤问题给予相应的护理 1. 观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等 针对观察出的皮肤问题给予相应的护理 2. 观察手术切口及敷料包扎情况 3. 观察各种导管情况，避免受压，注意活动时的固定、在位 4. 评估病人的卧位及舒适度，根据病人的疾病要求及全身情况，安置病人相应的卧位 5. 指导病人有效咳嗽、协助翻身，并保护切口部位，减少对切口的张力性刺激，减轻疼痛

呼吸道的观察和护理考核要求 1. 观察呼吸的频率、深度，注意有无呼吸道梗阻 2. 观察病人呼吸道分泌物及排出情况 1. 观察呼吸的频率、深度，注意有无呼吸道梗阻 2. 观察病人呼吸道分泌物及排出情况 3. 有监护仪的病人观察脉氧情况 4. 评估病人的全身情况 5. 全麻病人防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内 6. 协助病人咳嗽、咳痰：帮助病人翻身、拍背、坐起、咳嗽、指导做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症 7. 痰液粘稠不易咳出者，给病人摄入充足的水分（2-3L），给予抗菌药或糜蛋白酶超声雾化吸入 8. 气管插管或切开病人作好清洁、湿化和保持通畅，以维持有效气体交换 9. 教会病人保护切口和进行有效咳嗽、咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制胸部或腹部活动的幅度以保护切口，在深吸气后用力咳痰，并做间断深呼吸

术后并发症的预防与观察考核要求 1. 观察病人生命体征 2. 观察切口局部情况，注意有无红、肿、压痛或有波动感 1. 观察病人生命体征 2. 观察切口局部情况，注意有无红、肿、压痛或有波动感 3. 观察病人呼吸道情况，排尿及尿量情况 4. 观察切口辅料及引流液的量、形状，了解病人主诉，是否有切口疼痛加重、下肢疼痛等 5. 评估病人活动、进食情况评估使用药物 外科病人术后常见并发症： 1. 术后出血 2. 术后感染 3. 切口裂开（漏、瘘） 4. 深静脉血栓形成或血栓性静脉炎 针对评估和观察出的并发症及高危因素给予相应的预防及护理措施

各种术后引流管及导管的观察和护理考核流程及要求 外科常见导管 1. 胃肠减压管 2. T管、腹腔引流管 3. 鼻胆管 4. 胸腔引流管 5. 各种肠内营养管，如：鼻胃管、空肠造瘘管 6. 颅脑术后各种引流管 7. 中心静脉及外周静脉导管 护理 1. 根据不同的导管、引流管给予相应的护理 2. 保持各类管道的通畅，妥善固定，标记清晰正确 3. 及时观察并记录引流液的量和性状变化 4. 按不同引流管及导管的要求，保持无菌，防止感染，定时更换引流袋，操作规范 5. 观察导管和引流管周围的皮肤情况，评估导管和引流管对病人活动度影响的程度。病人活动时各种导管固定规范，护士能给予帮助 6. 按规范及时倾倒并记录引流量

疼痛的评估和护理考核要求 1正确评估疼痛程度 以客观疼痛评估为基础，选择合适的疼痛评估方法与工具，常用的疼痛评估方法与工具： ①面部表情分级法（FPS-2R） ②数字分级法（NRS） ③口述词语描述法（VRS） 评估疼痛的部位、持续时间、疼痛强度及性质，是否曾使用止痛药，了解用药后的效果 观察疼痛伴随症状：生命体征、睡眠、饮食、活动等 评估疼痛的频率：发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2—4小时评估一次（清醒状态） 2.主动采取相应的护理措施

4.考核要求 （1） 上午7:30进病房： 从护士一天的工作开始，跟随床边交班 见什么考什么，尽可能查到护士平时的工作状态 平时状态： 床边交接班、更换引流袋、静脉输液、导管的维护、健康教育 。。。。。。

考核要求 （2）分层次考核:分两个层次 5年（含5年内）、 10年（含5-10年和10年以上） 把握考核的深浅度和评分的尺度

如疼痛护理 5年以内护士 考核点： 正确的评估方法 根据实际评分和患者主诉采用相关的疼痛护理措施 5年以上护士 除了考核上述点 考核多模式镇痛的方法、三阶梯镇痛药的类型和作用

如深静脉血栓的护理 5年以内 考核：掌握深静脉血栓的评估方法和主要护理措施，掌握主动预防、物理预防的操作 5年以上 考核：除了上述内容 掌握发生DVT的高危因素

考核要求 （3）难度系数的把控 两位考官同时先打分，过后统一难度系数 新病人、未手术病人、即将出院病人、单纯微创手术病人难度系数较低 昏迷、危重病人、创伤病人、神经外科、心脏手术、脊髓手术、移植病人属于难度系数较高 术后第一、二天，身上有三根以上管子（除静脉输液、保留导尿）病人难度系数中等

考核要求 （4）对每位护士的考核要把握好时间 控制在30分钟左右 提问: 要单一、明确、实用，要有连贯性、逻辑性， 由浅入深，由易而难 要单一、明确、实用，要有连贯性、逻辑性， 由浅入深，由易而难 专科护理提问适可而止，不要穷追猛打、一问到底

考核要求 （5）掌握原则性问题和细节问题的区分 原则性问题：临床工作思维、病情观察评估能力、专业知识点掌握、 规范动手能力、应急处理能力 细节问题： 表达沟通能力：人文关怀能力

考核实景 被考护士：工作5年，本专科工作5年(5年内） 实景：左股骨粗隆间骨折全麻下行切开复位内固定术毕返房，有保留导尿管、输液（中等难度） 考核横断面：下午接班、术后护理 操作：、心电监护报警参数、导管、伤口护理 （考虑到年资和考核时间未作进一步追溯） 考核情况：接班评估不到位、重点不突出：卧位、管道、皮肤（原则性问题） 报警参数设置不正确、测出血压196∕80mmHg ，不知如何处理（原则性问题） 手忙脚乱、思维乱（细节性问题）

考核实景 被考护士：工作9年，本专科工作6年（5年以上层次） 实景：直肠癌术后第1天，有颈内CVC、胃肠减压、腹腔引流、保留导尿管（难度系数中等到较高难度） 考核横断面：与夜班护士进行床边交接 胃肠减压护理 导管、伤口护理 技能操作：为手术患者翻身、疼痛的评估 提问：该病人的护理重点：术后并发症的预防（出血的观察和预防）（追溯：专科护理） 考官评价： 临床思维能力和病情观察能力强，专业知识掌握全面，管道和伤口护理到位，掌握直肠癌术后并发症护理重点（原则性问题） 为患者翻身时操作不够规范（细节问题）

考核要求 （6）考核中注意： 原则上不影响护士工作，跟随工作 以护士为中心，涉及专科护理追溯可以做适当的打断 告知被考护士以病人为中心，不要照顾考官

考核实景 被查科室：神经外科监护室 被查护士：工作7年护士（5年以上护士） 主要场景：脑外科监护室危重病人晨间交接班、外出检查病人返房的交接（生命体征、引流管护理、皮肤护理、翻身、气道护理）（7:30下病房，不影响工作）（较高难度） 提问：脑室有效引流的护理、术后并发症的预防（专科护理追溯） 考核情况： 护士临床工作思维能力和病情观察评估能力强，交接班到位，专业知识点掌握较全面，操作动手能力强（原则性问题） 昏迷病人足下垂和废用综合症预防和护理不到位（细节性问题）

模拟考核实景

实景 　　　患者李××，女性，28岁，“车祸致耻骨联合处压痛、会阴部肿胀1小时”来院就诊，X片示：“骨盆骨折”急诊平车入院。患者入院时局部压痛、淤血，会阴部肿胀，入院后采取卧硬板床保守治疗，予以保留导尿、抗休克、抗血栓治疗，指导绝对卧床休息，低坡位翻身，并进行疾病相关知识宣教及健康指导。

专科情况 足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛，左足皮肤痛触觉较对侧迟钝，左踝、左足趾背伸活动不能。 骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性。 辅助检查：X线片：左髂骨、骶骨、腰2~5横突、双侧耻骨上下骨折移位明显，有碎块。CT：骨盆骨折，腰2~5横突骨折 异常化验结果：白细胞11.65×109/L，D-二聚体1751 µg/L 入院第三天在全麻下行“骨盆骨折闭合复位外固定架固定、骶髂关节螺钉内固定术”，术中输全血400ml，血浆400ml，术后第3天：复查血常规，示血红蛋白96g/L

[1]患者除骨盆骨折外还合并有神经损伤需注意对患者功能锻炼的指导，避免发生肌肉失用性萎缩和关节僵硬 思维提示（所有护士需要关注和掌握） [1]患者除骨盆骨折外还合并有神经损伤需注意对患者功能锻炼的指导，避免发生肌肉失用性萎缩和关节僵硬 [2]骨盆骨折患者在卧床期间活动减少、有留置尿管。有发生压疮、深静脉血栓、泌尿系感染的并发症可能，护理中严密观察和重视 [3] D-二聚体检验结果为1751 µg/L，创伤所致的血管损伤、卧床所致的血流减慢，使下肢血栓发生概率大大提高，需采取护理措施预防下肢静脉血栓的发生 [4]患者的疼痛明显，需对患者进行详细的疼痛评估和管理 [5]术后第3天：复查血常规，示血红蛋白96g/L，说明患者存在失血过多的征象，需继续关注血红蛋白浓度的变化，并及时遵医嘱输血及补充血容量 [6]骨盆手术创伤大，需注意观察伤口敷料的渗血、渗液，并注意观察有无失血性休克的发生

护理的重点（纵向性思维） 骨盆骨折常见的并发症：出血性休克、腹膜后血肿、直肠损伤、神经损伤、尿道或膀胱损伤 最危险的并发症是：盆腔大出血 评估、预防低血容量性休克包括： 密切观察患者的意识、脉搏、血压、尿量；建立静脉通路，及时予输血、补液；及时止血和处理盆腔内器官损伤　

不影响骨盆环完整的骨折：可采取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下 影响骨盆环完整的骨折：伤后应平卧硬板床 减少搬动，必须搬动时则由多人平托 追溯：骨盆骨折正确的护理体位： 不影响骨盆环完整的骨折：可采取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下 影响骨盆环完整的骨折：伤后应平卧硬板床 减少搬动，必须搬动时则由多人平托

追溯：骨盆骨折患者功能锻炼 对未影响骨盆环完整的骨折患者，指导其早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动，伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后2～3周，可下床站立并缓慢行走。伤后3～4周，练习正常行走及下蹲 影响骨盆环完整的骨折，伤后即进行上肢功能锻炼，2周后开始习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；6～8周后拆除引固定，扶拐行走112周后逐渐弃拐行走

临床护士工作能力 通过评估患者的综合病情建立思维能力 思维能力是每个护士必须具备的基本能力之一；思维的最终目的是要对患者的病情作出准确的判断和技术的决策，以便给以及时、准确的照顾

病人的护理-思维模式的建立 建立整体性思维 护士临床思维的核心在于“以病人为中心”，将病人的基础病情、手术并发症、应激状态等进行系统考虑，从而形成有针对性的专科护理方案 建立纵向性思维，根据病人的临床症状，透过现象挖掘本质，深度考虑出现临床症状的根源及其发展趋势，从而制定护理预防措施

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