食 管 疾 病 湘潭市立医院胸泌外科 李文科

第一节 食 管 癌

发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄＞40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人

流行病学

1. 食管癌发病率 男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌

2. 食管癌高发区 国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最

国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民

林县 国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东

2.食管癌的病因 1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：真菌，黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素：家族性聚集现象

病 理

1.食管的分段及长度 临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段

颈 段 上段 25cm 中段 胸 段 下段 腹段

2. 好发部位及发病率

3. 病理类型 鳞癌（多见） 腺癌（少见）

腺癌病理基础 1。Barett食管 2。贲门腺癌波及食管下段

4. 病理形态 早期食道癌：充血，糜烂，斑块或乳头状。 中晚期食道癌：髓质型，蕈伞型， 溃疡型，缩窄型

髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块

蕈伞型 卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平

溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻

缩窄型 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞

5. 扩散和转移 1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 3）血行转移：发生晚 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚

6.病理分期 (1）国内临床病理分期： 分 期 长度 范 围 转移 早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （－） I <3cm 侵及粘膜下层（早侵） 中期 II 3～5cm 侵及部分肌层 （－） Ⅲ >5cm 侵及肌层或外侵 局淋（＋） 晚期 Ⅳ >5cm 明显外侵 远处淋（＋）

(2)国际TNM分期 （国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官

N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移

T1N0M0

T2N0M0 或T3N0M0

T1N1M0或T2N1M0

T3N1M0或T4 any NM0

any T、any N、but M1 Ⅳ

临床表现

早期表现 1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻

进展期表现 1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力

晚期表现 1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷

诊 断

1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查

早期X线表现 1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断

3.小的充盈缺损 4.小的龛影

中、晚期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

内窥镜检查 目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高

食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织 2％甲苯胺蓝

食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织 3％Lugol碘溶液

食管拉网 特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率＞90% c.分段拉网

CT 显示食管与邻近纵隔器官的关系，纵隔淋巴结转移情况，有助于制定外科手术方式，放疗的靶区。

鉴别诊断

早期(无吞咽困难者) 1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张

进展期(有吞咽困难者) 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤

预 防

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。

措施： 1.病因学预防：改良饮水、改变不良习惯。 2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选。

治 疗

手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others

手术治疗 治疗食管癌首选方法

适应证 ⑴全身情况好 ⑵无远处转移 ⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm, 下段＜5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。

2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显远处转移

食管癌根除术 首选手术方式

术前准备 1。五大功能检查 2。控制血压 3。纠正水电解质酸碱平衡 4。纠正贫血 5。食道冲洗 6。抗菌素 7。术晨插入带细塑料管的胃管

3.手术径路 常用左胸切口

中段切除有时候用右胸切口

胸腹联合切口 颈胸腹三切口

4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结

5.吻合部位 下 段 主动脉弓上 颈 部 中段或上段

结肠代食管 胃代食管

6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄 (3)乳糜胸

吻合口瘘 常发生术后3-5天，体温、脉搏升高，感胸痛气短乏力。x线可见胸腔积液、液气胸。口服少许美兰，再胸腔穿刺，抽出兰色液体即可确诊。 冶疗上早作闭式引流，大剂量抗菌素，输血输液支持，停止口服，改胃管或空肠造瘘管供给营养。一般早期不做修补术。

乳糜胸 1.术后2-7天 2.患侧多见 3.确诊方法 4.治疗方法

对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。

姑息减状手术指征 1.晚期食管癌,不能手术,不能放疗且梗阻严重 放疗过程中发生严重的吞咽困难 手术探查发现肿瘤已不能切除又有严重梗阻

食管腔内置管术 -热水软化，塑成漏斗状，防止下滑. 置管方法： （1）食管镜下置管 （2）开胸置管

内镜介入治疗 一早期食管癌 指征；对于高龄或因其它疾病不能行外科手术的患者 二进展期食管癌 （1）：内镜下粘膜切除术，适用于病灶<2cm，无淋巴转移的粘膜内 癌 （2）：内镜下消融术：微波，激光。治疗后不能得到标本用于病检。 二进展期食管癌 （1）单纯扩张 （2）食管内支架置放术

手术效果 切除率58-92%.并发症发生率6.3-20.5% 5年生存率8%-30%.10年生存率5.2%-24% 近年来进展之一:管状吻合器的运用.缩短手术时间，降低并发症发生率。

(二）放射治疗 1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：提高手术切除率术前 2～3周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后3～6周开始

2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者 （3）术后局部复发

Co60或8mv-X线，55-66GY

化学治疗 化学治疗多与其他治疗相结合 顺铂+平阳霉素 顺铂+平阳霉素+甲氨喋啶+丝裂霉素

一。目的。 1.提高疗效 2.症状缓解 3.存活期延长 二。注意复查血常规，药物反应。

第二节 食管良性肿瘤

较为少见 分类： 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）

症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 病程长 呕血黑便；肿瘤表面粘膜糜烂，溃疡引起

食管平滑肌瘤 最常见 粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常

检查 胸平片；较大的平滑肌瘤可致肺野软组织阴影。CT可区别。

食管镜 见到突出食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见。 禁忌活检：1.常取不到肿瘤组织 2.损伤正常食管粘膜，致粘膜与肿瘤粘连，以后行粘膜外肿瘤摘除术时易破损粘膜，增加手术难度和并发症。

食道吞钡 腔内充盈缺损：最主要特点。边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚，充盈缺损上下端与正常食管交界常呈锐角或轻度钝角。 环形征：可见于与食管长轴垂直的肿瘤 瀑布征：

鉴别诊断 1.纵隔肿瘤 2.食管癌 3.纵隔淋巴结肿大或炎性包块 4.生理变巽

治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术

手术要点 1.术前胃管 2.肿瘤最隆起即肌层较薄处，钝性顺肌纤维方向纵行分开 3.防止损伤粘膜 (1)直接修补 (2)补片修补

少数要行食管部分切除 1.瘤体大.与食管粘膜粘连 2.多发性 3.合并巨大憩窒 4.合并食管癌按食管癌处理 5.术中粘膜破损难以修补

术后并发症 1.食管瘘 2.肺部感染 3.食管狭窄

第三节 腐蚀性食管灼伤

病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强碱产生溶解性坏死、强酸产生凝固性坏死） 少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者

病理 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。

病理程度 Ⅰ度粘膜充血水肿，7～8天痊愈。 Ⅱ度累及肌层，形成溃疡，3～6周肉芽组织增生。 Ⅲ度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。

灼伤后病理过程： 第一阶段：伤后最初几天，可出现 早期梗阻症状。 第二阶段：伤后1～2周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续3～4周。 第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数周至数月。

临床表现 1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。 2.出现呼吸道症状和中毒症状。 3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。

诊断 1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。 2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。 3.晚期食管造影可明确狭窄。

治疗 1.急诊处理程序 （1）采集病史 （2）判断基本情况并建立静脉通道 （3）保护食管、胃粘膜 （4）积极处理并发症 （5）防止食管狭窄

2.扩张疗法 （1）伤后2～3周进行 （2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术 （3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张

3.手术疗法 （1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 （2）替代物有胃、结肠和空肠 （3）将狭窄段食管旷置或切除

第四节 贲门失弛症

吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于20～50岁，女性稍多

病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管粘膜充血、发炎及溃烂 少数癌变

临床表现 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长，症状时轻时重 . 发作与精神因素有关. 间隙发作-持续存在 症状与食物有关

诊 断 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。

治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张

2.手术疗法 Heller手术 Heller手术+抗反流手术

Heller手术原则 肌肉切开彻底 食管周径的一半 注意粘膜和迷走神经

第五节 食管憩室

牵引型和膨出型 牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。

牵引型和膨出型 膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室）。

一、咽食管憩室 病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。

临床表现： 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症 咕噜声.声音嘶哑

诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。

治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。

二、食管中段憩室 病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。

临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。

诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。

食管镜

治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。 手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。

三、膈上憩室 病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。

临床表现： 主要为胸骨后或上腹部疼痛 有时出现咽下困难或食物反流

诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。

治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。

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