江苏省人民医院 重症医学科 宋燕波 E-mail：syb1664@sina.com 重症孕产妇护理特点及 案例分享 江苏省人民医院 重症医学科 宋燕波 E-mail：syb1664@sina.com 2016年6月

Jiangsu Province Hospital 主要内容 概述 重症孕产妇的特点 重症孕产妇的护理 病例分析 Jiangsu Province Hospital

概述 全世界每年至少有1.6亿妊娠妇女，其中15％会发生严重并发症，约1/3左右的并发症可危及生命，每分钟都有孕产妇因妊娠或分娩死亡。其中大多数因妊娠并发症的死亡是可以预防或避免的。 孕产妇死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一个国家或地区的社会经济、医疗卫生、妇幼保健水平的一个重要指标，多年来用于评价健康管理系统的质量。 新中国成立前我国孕产妇死亡率高达1500/10万至2007年这一数字则下降至36.6/10万,要降低死亡率，需要专业医护团队尽早对高危孕产妇进行监测和及时救治。

危重孕产妇的判定标准 以疾病为基础的（disease-specific）判定方法 按照临床处理判定（management-specific） 即以导致孕产妇死亡的主要产科疾病，例如严重的产科出血、妊娠期高血压疾病 按照临床处理判定（management-specific） 只要孕产妇病情危重、需进入ICU或进行子宫切除术的病例即可判定为产科危重症 按照器官功能障碍或衰竭为标准 即出现任何1个或多个器官、系统的功能障碍／衰竭病例即可判定为产科危重症

入住ICU与孕产相关的原因 Daniela N.报道入住ICU的孕产妇中63%发生在产后，且74%为产科相关的因素。其中高血压疾病（40%），产后大出血（16%），流产合并感染（12%）和非产科相关败血症。 Bekele的研究结果显示，入住ICU的2大主要原因为呼吸衰竭和血流动力学不稳定，约占80%。 国内学者研究，抢救病因顺位前四位依次为产科出血(45.1%)，妊娠期高血压疾病(29.9%)、羊水栓塞/妊娠合并心血管统疾病(4%)。

重症监护的护士有必要了解妊娠的适应性生理改变和危重疾病引起的病理性紊乱，与重症医学相关的两个最重要的系统为呼吸和心血管系统。监护护士应具备有关妊娠期心脏、呼吸、循环改变的基本知识。

孕产妇的特点 年轻，多数没有基础病，代偿能力强。 发病急，病情发展快，恢复快。 正常向异常转换在顷刻之间。 诊治处理关系到母子两条命。 出现问题患者、家属常常不理解。 既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。

Jiangsu Province Hospital 重症孕产妇的特点 生理，心理变化大 各脏器功能处于异常敏感和脆弱状态 分娩的创伤和影响等多种因素导致病情更加复杂、危重， 起病急、进展快、病情凶险，死亡率高 对孕产妇及围产儿的危害严重，甚至造成孕产妇围产儿死亡 Jiangsu Province Hospital

Jiangsu Province Hospital 常见产科重症的特点及护理 产科出血 妊娠高血压综合症 先兆子痫和子痫 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 感染 Jiangsu Province Hospital

产科出血 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL，占分娩总数的2％～3％，为产妇死亡的最主要原因。产后出血量超过1000～1200 mL为产后大出血，严重危及产妇性命。 其发生的主要原因有凝血功能障碍、软产道裂伤、胎 盘因素、子宫收缩乏力等，其中子宫收缩乏力为产后出 血的最常见原因，占70％～80％。 Garcia K，Morrison F B，Savrln C．Teaching guatemala mid．wives about postpartum hemorrhage[J]．MCN Am J Matern ChiId Ntlrs，2012，37(1)：42． Sorensen B L，Rasch V，Massawe S，et a1．Advanced life sup-port in obstetrics (ALSO)and post-postpartum hemorrhage：a prospective intervention study in Tanzania [J]．Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90(6)：609．

早期诊断产后出血应注意 早期预防是关键 早期识别并重视引起产后出血的高危因素 重视产妇出现的任何症状，并仔细分析 动态评估产妇的生命体征，警惕早期产后出血的产妇生命体征可能仍在正常范围 准确监测产后出血量，尤其要注意少量持续出血，及时处理 注意隐性出血的发生

产科出血护理 预防优于治疗 早期发现、早期干预 准确评估患者失血状况，制定输血方案量与输注成分 做好介入止血或手术止血的术前准备 存在产后大出血高危因素的产妇，在分娩后进行预防性的抗休克治疗 对于失血较多但未发生休克的产妇，应及时补充血容量 及时将膀胱排空，避免影响子宫收缩 尽早开始哺乳，以刺激子宫收缩 产科出血护理 预防优于治疗 早期发现、早期干预 准确评估患者失血状况，制定输血方案量与输注成分 做好介入止血或手术止血的术前准备

失血性休克的急救护理 发生在孕产妇、与妊娠及分娩直接有关的休克常称为产科休克。是威胁孕产妇和胎儿生命的重要原因之一。与非妊娠休克相比其病因、病理和治疗上均有其独特性。产科休克的常见类型为： 失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克。其中失血性休克是妊娠相关的导致孕产妇死亡的首要原因。

失血性休克的处理 时间就是生命 早期补充血容量就有效果。随病情进展，需要识别的情况更多。 警惕：血压与出血量不成比例的休克 ——羊水栓塞？腹腔内出血？

失血性休克的急救护理 产科出血大多数来势凶猛，短时间内大量失血而致失血性休克；抢救失血性休克关键是止血、恢复血容量和快速去除病因。 1.基本生命体征监测：T、P、R、BP、SpO2 2.血流动力学监测：CVP、CO、CI 3.保持呼吸道通畅：监测ABG，给氧，必要时机械通气 4.确保输液通道：监测出入量，观察每小时尿量 5.补充血容量纠正休克

失血性休克的急救护理 补充血容量纠正休克： 止血是救治失血性休克的关键 血管活性药物的使用 纠正酸中毒、电解质紊乱 防治MODS （1）适宜的补液速度和补液量 （2）补液种类：休克扩容主要采用晶体液、胶体液、血制 品及血浆代用品 止血是救治失血性休克的关键 血管活性药物的使用 纠正酸中毒、电解质紊乱 防治MODS -------

妊娠高血压综合症 妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，其发病率在我国为9.4％，国外报道为7％～12％。 HELLP综合征(溶血、肝酶升高和低血小板)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命，发病率国内为2.7％，国外为4％～16％，而且危险程度很高，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，能够造成围生儿以及孕产妇很高的死亡比例，母婴预后差。

护理 严密观察生命体征及出血征象，血象变化。观察有无牙龈出血、紫癜、血尿，特别是酱油尿。 预防和治疗并发症：HELLP综合征可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、DIC、产后出血、肾功能衰竭、肝破裂等，病死率增高。因此预防和监测、治疗并发症是疾病预后的关键。

HELLP综合征 HELLP综合征(HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板减少(low platelets)为特点，常危及母婴生命。

HELLP综合征 有报道HELLP综合征多发生妊娠的中后期，经产妇HELLP综合征发生率高于初产妇。 临床症状不典型，主要临床表现为：不适感，右上腹部疼痛，恶心、呕吐，头痛，视觉异常，出血及黄疸等。 HELLP综合征患者的体格检查可以没有任何阳性体征，但90%的孕妇有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者还可能有显著的体重增加和水肿。 HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系

HELLP综合征 HELLP综合征严重的并发症是由于凝血因子、血流动力学和肝肾功能的严重紊乱所致。 DIC(21%)、胎盘早剥(16%)、急性肾衰竭(8%)、腹水(8%)、肺水肿(6%)、肝被膜下血肿(1%)、胸腔积液(1%)，常常是高母婴病死率的主要原因。 因胎盘供血供氧不足，胎盘功能减退，可导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产，围生儿死亡率明显增高。

HELLP综合征 治疗和护理 在严密监护母婴情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。监护时，如收缩压高于160mmHg或舒张压高于105-110mmHg需要紧急处理。使用哪种降压药时防止降压过快。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对HELLP综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC）。

先兆子痫和子痫 先兆子痫的特点为妊娠第20周后出现的高血压，蛋白尿以及外周水肿。这些症状进一步加重，发展到先兆子痫，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。 在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。造成孕产妇死亡的首要原因是颅内出血、肺水肿和肝脏并发症。 监护重点应防止子痫发生，减低母婴危险，及早防治并发症。

重度子痫前期 病情严重的表现 1 血压：收缩压>160-180mmHg，舒张压>110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白 >5g/24hr (<300mg/24hr) 少尿<500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 肺: 肺水肿 7 胎儿发育迟缓或羊水过少 8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。

子痫的急救护理 要点 1.气道保护、吸氧 2控制抽搐 3.降颅内压 4.控制血压 5.纠正缺氧和酸中毒 6终止妊娠 7.监测病情变化，防治并发症：肺水肿、心 衰等

重度子痫前期 患者血压≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状 监护措施： 1、每1－2小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化 2、观察水肿变化，监测尿量 3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，监测胎心音 4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。 5、有无并发症的发生

重度子痫前期一般措施 分娩前，患者保持侧卧位或半侧卧位，监测胎心 规律口服或静脉给予组胺H2拮抗剂以降低胃酸度及分泌量 如胎年龄小于34周且早产不可避免，可预防性应用激素 常规监测：严密观察，血压、心率、心电图和液体平衡。CVP监测有助于维持液体平衡，SpO2监测有助于早期肺水肿的发现。

重度子痫 用药及观察: 抗高血压药物 抗惊厥疗法 液体平衡 产后护理：肺水肿的防治、心理支持

监护要点 密切观察母婴情况，维持血流动力学的稳定 1、监测血压、脉搏、呼吸、CVP、尿量、尿蛋白、水肿、胎心音 2、定时做生化、电解质、肝肾功能、血凝等 遵医嘱给予适当的药物 1、解痉剂：25%MgSO4,防止镁中毒。 2、降压药：适用于舒张压110mmHg或以上 3、利尿剂：用于全身水肿、心衰或脑水肿；尿量少，出入量、电解质

监护要点 适当扩容以降低血液粘稠度及血管阻力，应观察 1、体液情况 2、CVP 3、出入量：尤其应监测尿量 减低诱发子痫的因素 1、妥善安排护理操作时段 2、保持良好的环境 3、观察和评估脑部症状

监护重点 减低母婴伤害 1、发生子痫抽搐，遵医嘱给予镇静剂，给氧 2、保持气道通畅 3、评估意识、子宫、胎儿情况 防止并发症 1、观察意识水平、血流动力学、心电图、呼吸、SPO2、出入量等。 加强心理支持

羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭或猝死的严重分娩并发症。 发病急，进展迅速，病情极其凶险，又称妊娠过敏反应综合征，是导致孕产妇死亡的主要因素之一。 发病率为4～6／10万，其致死率高达61% 以上，Jecmenica 等研究发现羊水栓塞患者可在发病后数分钟至数小时内死亡。 Leighton BL，Wall MH，Lockhart EM，et al. Use of recombinant factor VIIa in patients with amniotic fluid embolism：a systematic review of case reports［ J］. Anesthesiology，2011， 115（6）：1201 -1208. Jecmenica D，Baralic I，Alempijevic D，et al. Amniotic fluid embolism - apropos two consecute cases［ J］. J Forensic Sci，2011，56（Suppl 1）：247 -251.

羊水栓塞（AFE） 临床特征：包括迅速发生的低血压和呼吸困难，随后发生凝血功能障碍、癫痫发作及呼吸心跳停止。 治疗及监护要点：包括积极复苏治疗。需要进行气管插管、机械通气、并建立静脉通道以供大量静脉液体复苏及血液制品。尽早进行多学科会诊有助于对凝血功能障碍。监测应包括有创动脉血压监测，可能需要用肺血管扩张剂和正性肌力药物。

护理 严密观察病情：产妇在分娩时出现恶心、呕吐、胸闷、发绀、呼吸困难、血压下降、血氧饱和度降低等情况，应高度重视羊水栓塞的发生。 预见性护理：：高危产妇提前做好抢救所需物品、药品、器材等，一旦发生羊水栓塞，迅速抢救，忙而不乱。 预防并发症 产后大出血、感染

妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病的患者母体产生一系列的生理和解剖变化，妊娠期子宫增大，使横隔上升，心脏移位，大血管扭曲，血容量较孕前增加40～50%，增加了心脏的负担，容易导致心脏衰竭，而发生心力衰竭的孕妇，其胎儿的早产率和死亡率都是心功能正常孕妇的２倍多。 妊娠期间母亲患有严重心脏病，心功能不良，导致血循环低氧状态，组织血流灌注不足，会影响胎儿生长发育，对严重心功能衰竭者应以抢救母亲生命为主，因此医源性早产、低体质量儿、围生儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。

护理 加强孕期保健。 心理护理：患者由于带病妊娠心理负担较重，时刻担心胎儿受影响和自身病情恶化，有紧张、恐惧、焦虑等情绪反应，易受到刺激，给予孕妇心理安慰与精神鼓励，消除孕妇不良情绪与心理恐慌。 严密观察病情变化：产后3天内，尤其是第1个24小时，血容量再度增加，注意倾听患者的主诉及临床表现，识别早期心力衰竭，同时做好各种急救准备。 心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者，不宜哺乳，予以退乳。

感染 HIV感染：计截至2011年底，我国存活的HIV感染者和艾滋病患者约有78万人，其中经母婴途径传播者占1.1％ HBV感染：母婴传播是HBV重要的传播途径，我国高达50%的慢性HBV感染者经母婴传播造成。 肺部感染：H1N1、H7N9、肺结核。流感病毒感染常导致ARDS 肾盂肾炎：妊娠期较为常见，可引起先兆早产、早产及导致肺损伤、ARDS的危险性增加 Ministry of Health of the People’S Republic of China，Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，World Health Organization．2011 estimates for HIV/AIDS epidemic in China [R/OL]．[2014-10-16]． 谢幸，尚文娟. 妇产科学[M]. 第8 版. 北京: 人民卫生出版社，2013： 87-88.

Risk factors for severe disease from influenza virus infection infants and young children (<2 years), elderly (≥ 65) chronic cardiovascular disease (cardiac failure) chronic pulmonary disease (asthma and COPD) chronic metabolic disease (diabetes) chronic kidney disease chronic hepatic disease neurologic conditions (neuromuscular, neurocognitive and seizure disorders) immunosuppressive conditions (HIV, immunosuppressive medication, malignancy) haemoglobinopathies children receiving chronic aspirin therapy pregnancy (up to two week post partum) |

妊娠期发生ARDS的危险因素 2017/2/25

Mask with reservoir bag 氧疗的监护 目标氧合水平需维持在 儿童SpO2 ≥90% 妊娠患者SpO2 ≥92-95% 如果需要高的流量才能达到目标SpO2, 应调节合适的吸氧装置switch to appropriate delivery device 双腔鼻导管吸氧 (1-5l/min) 简易氧气面罩 (6-10 l/min) 高浓度氧气面罩(10-15 l/min) 病情稳定的患者如果氧合满意可停止吸氧；病情加重的患者需要行机械通气治疗 Simple Mask Mask with reservoir bag

急性呼吸窘迫综合征 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

识别ARDS的症状和体征 迅速出现的严重呼吸窘迫，并进行性加重 严重呼吸困难 无法完整地说一句话 呼吸频率增加, 紫绀 呼吸时运用辅助肌呼吸 严重和反应性的低氧血症 对高流量氧疗无反应 在高浓度氧气面罩给氧10-15 l/min 条件下，SpO2 <90% 进一步发展也可能出现高碳酸血症 诱因包括 e.g. 肺炎, 脓毒症, 胰腺炎, 创伤

ARDS的诊断标准---Berlin definition, JAMA 2012 Acute onset ≤1 week of known insult or new or worsening respiratory status Respiratory failure not fully explained by heart failure or volume overload If not ARDS risk factor present, need objective assessment Impaired oxygenation Severity determined by degree of hypoxemia PaO2/FiO2 PEEP Degree of hypoxemia 200 <x ≤300 x≥5 cmH2O Mild ARDS 100 <x ≤200 Moderate ARDS x≤100 Severe ARDS When PaO2 not available, SpO2/FiO2 ratio ≤315 is ARDS

Jiangsu Province Hospital 病例1 一例Rh阴性稀有血型孕妇的急救与护理 沃女士，25岁因“停经35周，胎动消失1d，出现不规则 下腹痛伴见红”，于7月13日入院。查血型为Rh阴性。 7月14日20：20经阴道顺产一死婴，中等量血性羊水，胎盘胎膜完整。产后3h出血达1650ml，出血不止，予缩宫、止血效果差。 23：50行子宫动脉栓塞术，术中失血500ml。 术后意识不清，转ICU抢救。继续予止血、升压、扩容治疗后出血量仍大，约1800ml， 次日晨07：00行子宫次全切除术，手术顺利，术中失血约500ml，估计总失血量达4450ml。 Jiangsu Province Hospital

救治与护理 抗休克 保护器官功能 防治并发症 护理人员积极输注血浆、代血浆及晶体液维持有效循环血量；机械通气（FiO21.0），8h后依据血气分析逐渐下调吸氧浓度。同时经多方努力，在较短时间内筹集全血900ml。输注后使其Hb回升至59g/L，氧合稍改善。其后15d又输血5000ml，血浆21000ml，贫血得以纠正。

病例2 白XX，女，32岁，是一名合并原发性高血压的孕妇（G1P0），服用降压药控制。她按常规定期进行产前检查，进行在孕36周的一次产前检查时，她主诉平静时气短症状轻微加重，同时夜间不舒服症状日益加重，以至于需要在床上坐着睡眠。她因出现早产迹象而收入产科病房监护。 入院后感觉舒适，体温正常。尽管规律地口服原先使用的降压药，其血压升至150/93mmHg。心脏可闻及间歇地S3奔马律，双肺呼吸音正常，双下肢水肿（+），尿蛋白阳性。连续检测胎儿状况，无宫内窘迫。计划在快速气管内插管和机械通气下行紧急剖宫产。 在术前几分钟，患者出现呕吐、气短，吸空气情况下血氧饱和度86%，呼吸频率34次/min，血压160/95mmHg，立即给予气管插管和机械通气，胸部X线片显示双肺渗出影。给予呼吸机支持，通气模式为压力控制，VT6ml/kg。6h后患者氧合恶化，在FiO2 1.0、PEEP8cmH2O的条件下PaO2180mmHg。胎儿娩出后，患者接受硫酸镁治疗24小时。8天后病情好转，拔除气管插管。

病例3： 一例重症肺炎、ARDS孕产妇的急救护理

康复出院

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个人简介 宋燕波，主任护师，危重症专科护士，从事重症护理工作35年，现任江苏省人民医院重症医学科护士长，兼任江苏省护理学会危重症专业委员会副主任委员。主要研究方向：危重症护理与管理，在核心期刊发表论文30余篇。多次参加公共卫生突发事件伤员救治，获“全国先进工作者”、“全国五一劳动奖章”。