社区高血压及2型糖尿病 管理规范  中国医院协会社区卫生服务分会 2006年

社区高血压病例管理规范

血压及高血压 高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量

高血压进展 高血压前期 0～30岁 早期高血压 20～40岁 初期高血压 30～50岁 无并发症 高血压 恶性高血压 心脏增生 衰竭 梗死 大血管 动脉瘤 撕裂 脑缺血 栓塞 出血 肾衰竭 硬化

高血压处理原则 疗效 副作用 并发症

高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他

高血压分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常 <130 <85 正常高值 130~139 85~89 高血压 一级（轻度） 140~159 90~99 二级（中度） 160~179 100~109 三级（重度） 180~209 110~119 四级（极重度） ≥210 ≥120

社区高血压病例管理流程图 说明：在高血压社区病例管理流程图中以不同的颜色表示病情的紧急程度，绿色表示无高血压病或高血压患者病情平稳，无异常；黄色表示有异常，但未确诊为高血压，需转诊；橙色表示高血压患者出现药物副作用或并发症等异常，需到上级医院就诊，深红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。

社区医疗服务机构的任务 普通人群的筛查 确诊高血压病例的管理 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 发现危险 发现并发症 按规定随访 对无论因何原因第一次前来社区卫生服务机构就诊的35岁以上居民，均应在居民知情同意的情况下测量血压。并按照社区高血压病例管理流程对居民进行相应处理和提出建议。 流程：评估 分类 处理

危险情况评估 意识状况 提示危险的主诉 提示危险的体征 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 问：当时是否有如下症状？ 剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ 有上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。 高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血管意外的可能；出现心悸胸闷、心前区疼痛症状时，不能排除心血管意外的可能。

血压评估 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压<180mmHg 且 舒张压<110mmHg 继续以下步骤。

基本信息收集 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压 询问居民基本信息 询问居民近期是否有如下症状和体征 病历号，姓名，就诊日期等 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止

既往疾病信息收集 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 眼部疾病 肝脏疾病 缺血性卒中 心肌梗死 糖尿病肾病 夹层动脉瘤 视网膜出血或渗出 脂肪肝 脑出血 心绞痛 肾功能衰竭 症状性动脉疾病 视乳头水肿   蛛网膜下腔出血 冠状动脉血运重建 急、慢性肾炎 白内障 短暂性脑缺血发作（TIA） 充血性心力衰竭

对居民进行全面的检查 询问患者生活习惯 辅助检查 进行一般体格检查 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 身高（第一次就诊时检查）、体重、心率、脉搏、呼吸

分类 依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差

血压控制满意 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重

血压控制不满意 180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重

处理总则 未患高血压居民 定期测量血压 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理

处理（1）——此次血压控制满意 从未被确诊为高血压 既往被确诊为高血压， 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压 既往被确诊为高血压， 则继续原方案治疗，满1月时随访； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访

处理（2）——此次血压控制差 既往未确诊为高血压 既往被确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症

处理（3）——其他 合并症处理 告诉与教育 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标 根据相关疾病诊疗规范管理 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标

处理（4）——警示 告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行

处理（4）－填写记录表 基本情况表（表1，粉红色表） 高血压患者年检表（表2，蓝色表） 高血压患者随访表（表3，绿色表） 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者 高血压患者年检表（表2，蓝色表） 确诊高血压患者 高血压患者随访表（表3，绿色表） 高血压患者在每次管理过程中

社区高血压病例管理 高血压的药物治疗

原则（1） 怀疑和确定高血压 原发性和继发性高血压 首先要提供非药物治疗建议 同时辅以相应药物治疗 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠 同时辅以相应药物治疗

药物治疗确定步骤 第一步：描述生活方式改变情况 第二步：对上述改变的反应 第三步：对上述治疗反应情况 第四步：对上述质量反应情况 饮酒 吸烟 运动 食盐 第二步：对上述改变的反应 继续改进 加用利尿剂或ß阻滞剂 第三步：对上述治疗反应情况 增加剂量 调整药物 增加药物 第四步：对上述质量反应情况

原则（2） 遵循上级医院医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 及时转诊的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 坚持服药的意义

抗高血压机理及副作用 心动过缓 β受体阻滞剂 心脏射血 低血压 心脏阻滞 咳嗽 容量 血管狭窄 离子紊乱 利尿剂 钙拮抗剂、ACEI

几种降压药物的作用 β阻滞剂 利尿剂 A1阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 血脂异常 - ++ 糖尿病 低钾血症 高钙血症 心绞痛 +- 心衰 糖尿病 低钾血症 高钙血症 心绞痛 +- 心衰 心律失常 气道痉挛

对抗高血压药物反应 利尿剂 B阻滞剂 A1阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 高龄 +++ + ++ 黑人 容量依赖 高肾素 交感神经兴奋

收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的中青年高血压患者 首选药物：利尿剂 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 次选药物：β受体阻滞剂 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 再次：复合制剂 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次 利尿剂：用药原则：宜从小剂量开始使用（从12.5mg Qd开始）。 剂量增大到25mg Qd及以上时既应注意血钾水平。 随剂量增大降压效果不佳，应考虑联合用药。 重症肝硬变者禁用。 副作用及注意事项 痛风患者禁用。低血钾、糖尿病、肾功能减退病人慎用。长期服用应适当补钾。 B受体阻滞剂：用药原则： 宜从小剂量开始使用。 II-III度房室阻滞，心力衰竭、心源性休克、哮喘、慢性阻塞性肺病禁用。 心动过缓、哮喘发作、胃肠道反应、眩晕、头痛等。 复方用药原则 主要用于年轻人，病程不长，血压波动不大的高血压病人。 抑郁者及消化道出血性疾病患者慎用，夜间睡眠呼吸暂停综合征患者慎用。

收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者 首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利 钙离子拮抗剂用药原则： 此类药物用于老年特别是合并冠心病的高血压患者。 如有可能，尽量使用长效制剂，减少24小时内血压波动。 II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭应慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 副作用及注意事项：头痛、头晕、心悸，面潮红，水肿，停药后可消失。孕妇及哺乳期妇女慎用 ACEI类：用药原则：宜从小剂量开始使用（从12.5mg Bid开始）。 注意有无干咳等副作用，干咳不能耐受予以停药。 监测肾功能、电解质（如果有肢体无力，应查血钾）。 有双侧肾动脉狭窄者禁用。 肾功能不全血清肌酐大于3mg/dl者禁用。 随剂量增大降压效果不佳，应考虑联合用药。 副作用及注意事项：皮疹、搔痒、味觉障碍、刺激性干咳。

收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109 mmHg 联合用药 利尿剂：双氢克尿塞 β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一） 钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利

联合用药 利尿剂 钙拮抗剂 B受体阻滞剂 A受体阻滞剂 ACEI/ARB 利尿剂 钙拮抗剂 B受体阻滞剂 A受体阻滞剂 ACEI/ARB

收缩压 >180 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg 判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院

社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗 社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗

一、老年高血压 平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。

二、高血压合并糖尿病 药物治疗原则： 早期进行非药物治疗 早期、严格控制血压 血压水平 血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗

三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。

四、高血压合并心力衰竭 互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则

五、高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者 急性脑血管病 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 适当控制血压 保证病人安全的情况下转诊

六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则 ACEI、ARB有利于防止肾病进展。

七、妊娠高血压 定义 药物治疗 妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期） 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊

社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊

原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担

转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 转出标准 随访 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。

转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 立即转诊 防止病人出现急性并发症 安全转诊 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车

转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg 镇静、吸氧 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性

转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科 二、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10～200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg. 禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科

转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 三、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg 无明显合并症 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。

三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访

谢谢大家倾听