實習生姓名: 戴振修 指導老師：蕭佩珍 營養師 報告日期:104.10.23 Case Report 實習生姓名: 戴振修 指導老師：蕭佩珍 營養師 報告日期:104.10.23

Context Guideline Patient Information Overview Diagnosis Nutrition care-SOAP 1.2.3.4 Conclusion

Guideline K/DOQI Guideline Dietary Protein Intake for Nondialyzed Patients Chronic renal failure (GFR <25 mL/min) : 0.60 g protein/kg/d Chronic renal failure (GFR <25 mL/min) , not accept such a diet or who are unable to maintain adequate DEI (Dietary Energy Intake) with such a diet : up to 0.75 g protein/kg/d The Official Journal of the National Kidney Foundation K/DOQI American Journal of Kidney Diseases VOL 35, NO 6, SUPPL 2, JUNE 2000

Guideline K/DOQI Guideline Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients Chronic renal failure (GFR <25 mL/min) , less than 60 years of age : 35 kcal/kg body weight/d Chronic renal failure (GFR <25 mL/min) , 60 years or older: 30 to 35 kcal/kg body weight/d The Official Journal of the National Kidney Foundation K/DOQI American Journal of Kidney Diseases VOL 35, NO 6, SUPPL 2, JUNE 2000

Patient Information Name: 劉○○ Age: 20 Gender: Male Ward & Bed: 13D 20-01 Occupation: Freelance Vegetarian Smoking for 2 years

Overview(1) 2015/08/11: He went to Taipei Hospital for military health exam, which showed Hb:5.2, Normal T-bil, along with Proteinuria(3+) and hematuria(1+). 2015/08/14: He was then referred to NTUH Hematology OPD. BUN/Cr:116/22.8, Hb:5.6, WBC:3.88, UA:8.5, K:6.2 and VBG showed pH:7.2, PCO2:34.1, HCO3:13.4. →Impression of metabolic acidosis with renal failure Thus he was soon referred to ER on 8/15

Overview(2) 2015/08/15: Dialysis 2015/08/17: Dialysis 2015/08/20: 營養訪視 2015/08/22: Dialysis 2015/08/25: Dialysis (營養訪視) 2015/08/28: Refuse dialysis 2015/08/29: Discharge against doctor’s advice 2015/09/11: 營養訪視(院外)

Diagnosis 1. Renal failure, accompanied with severe azotemia and metabolic acidosis and hyperkalemia 2. Anemia, suspect related to CKD 3. Hypertension

Nutrition Care 2015 08/18(二) 08/20(五) 08/25(二) 09/11(五) 初訪 二訪 三訪 四訪

2015.08.18-SOAP 1 Subjective: 【詢問對象:病人及媽媽】 目前住院飲食狀況： 醫院低蛋白飲食因胃口不佳約可攝取75% 麵製品(麵輪、麵筋等)和冬粉因不喜歡而不吃，但是白飯、青菜有吃完 下午的低蛋白點心及LPF粉包可以接受。

2015.08.18-SOAP 1 Subjective: 【詢問對象:病人及媽媽】 平日飲食狀況： 早餐：土司夾蛋+蘿蔔糕2片配含糖奶茶500cc1杯 午餐：便當 晚餐：涮涮鍋 (2-3次/週)： 飯2碗+青菜攝取量1-2碗+火鍋料 宵夜：涮涮鍋同晚餐(1次/週) 早點與午點會喝1杯含糖飲料 雖然從小是素食者，但開始工作自己住時開始吃肉

2015.08.18-SOAP 1 Objective: Ht:170.0cm CBW:59.25Kg BMI:20.50 Urine output：1700cc 20150814 20150817 Alb 4.3 4.2(0815) Hb 5.6 5.9 UN 116.1 89.7 CRE 22.8 17.2 UA 8.5 Na 139 138 (0815) K 6.2 5 P 11.2 9.9 PCO2 34.1(0815) 38.3 HCO3- 13.4(0815) 18.8

2015.08.18-SOAP 1 Diet: 低蛋白飲食-腎【蛋白質:45克】 Estimated energy requirement=2000Kcal (30-35kcal/kg BW) Estimated protein requirement=45g (0.75gm/Kg BW) Estimated energy intake (hospital)=1500 kcal Estimated protein intake (hospital)=30 g

2015.08.18-SOAP 1 Sertaconazole Nitrate 治療皮膚表面黴菌感染 副作用：局部輕微紅腫 BID Calcium Acetate (Ca: 169mg) 667 mg/tab 治療高磷酸血症 副作用：胃腸刺激，便秘，高鈣血症 2tab/TIDAC Calcium Polystyrene Sulfonate 5 g/pack 治療高血鉀症。 副作用：便秘、噁心、嘔吐、食慾不振、胃部不適，或低血鉀症等 2pack/TID Heparin Sodium Heparin 血栓性栓塞症及其預防、抗凝血 警告：導管沖洗(洗腎室專用)

2015.08.18-SOAP 1 Estimated self-prepared diet energy= 2600kcal Estimated self-prepared diet protein= 64g Ex Prot Fat CHO Cal veg 5 25 120 fruit cereal 12 24 180 816 meat(L) meat(M) 35 365 meat(H) oil 60 540 64 85 205 1841 800 13.9% 41.6% 44.5% 2600 每公斤體重蛋白質 1.07

2015.08.18-SOAP 1 Assessment: 住院期間熱量攝取不足 (Inadequate caloric intake) 食物與營養的知識缺乏(Food- And Nutrition-Related Knowledge Deficit )

2015.08.18-SOAP 1 Plan:【衛教對象:病人本人及媽媽】 1. 低蛋白飲食衛教 (b) 熱量足夠的重要性：低蛋白澱粉食物種類介紹與主食替換 (c) 每餐主食4-5份 (早餐+中餐=9份) (d) 增加低氮澱粉攝取8份，其中4份取代1餐主食(晚餐) (e) 限制蛋豆魚肉類3份/天 (f) 適量油脂: 10份/天

2015.08.18-SOAP 1 Plan:【衛教對象:病人本人及媽媽】 預計出院後的菜單設計與指導 Ex Prot Fat CHO Cal veg 3 15 72 fruit 2 30 120 cereal 9 18 135 612 meat(L) meat(M) 21 219 meat(H) oil 10 50 450 低氮澱粉 8 480 可在點心中添加糖 42 65 300 1953 20gx4=80 8.6% 30.0% 61.4% 2033 每公斤體重蛋白質 0.70

2015.08.18-SOAP 1 Plan:【衛教對象:病人本人及媽媽】 2. 低鉀飲食衛教： (b) 避免在飯上淋湯汁 (d) 避免攝取茶、中藥、果菜乾等食物

2015.08.18-SOAP 1 Plan:【衛教對象:病人本人及媽媽】 3. 低磷飲食衛教： 避免乳製品、全榖類、堅果食物、蛋黃(<3個/週)、內臟 、小魚、乾蝦米、碳酸飲料、全豆類、加工食品等 4. 正確磷結合劑使用方法

2015.08.20-SOAP 2 Subjective: 【詢問對象:病人及病人的母親】 2015.08.19 飲食紀錄 醫院低蛋白飲食-腎 早餐：除了青菜 (不喜歡)都吃完 午餐：吃完就吐 (因為鈣片的味道) 晚餐：湯覺得太鹹未喝完 點心都有吃完

2015.08.20-SOAP 2 Subjective: 【詢問對象:病人及病人的母親】 2015.08.20 飲食紀錄 早午晚餐和點心都吃完-100% 週六日要等哥哥來比對移植可能性，還未決定是否要洗腎 詢問蛋糕與麵包是否可以吃

2015.08.20-SOAP 2 Objective: Ht:170.0cm CBW:61.41Kg BMI:21.24 Urine output：1580cc 20150817 20150820 Hb 5.9 UN 89.7 30.6 CRE 17.2 9.3 K 5 4.5 P 9.9 6.8 PCO2 38.3 42.7 HCO3- 18.8 24.5 PH 7.295 7.363

2015.08.20-SOAP 2 Diet: 低蛋白飲食-腎【蛋白質:45克】 Estimated energy requirement=2000kcal (30-35kcal/kg BW) Estimated protein requirement=45g (0.75gm/Kg BW) Estimated energy intake (hospital)=2000kcal Estimated protein intake (hospital)=45g

2015.08.20-SOAP 2 Assessment: 1. 住院期間熱量足夠 (Adequate caloric intake) 2. 食物與營養的知識缺乏(Food- And Nutrition-Related Knowledge Deficit )

2015.08.20-SOAP 2 Plan: 【衛教對象:病人及病人的母親】 1. 低磷飲食選擇技巧指導 2. 再次複習低蛋白飲食與熱量足夠的重要性 3. 因血磷尚高，告訴患者磷結合劑之重要性，試著養成在餐間搭配著磷結合劑一起攝取的習慣。

2015.08.25-SOAP 3 Subjective: 【詢問對象:病人本人】 1. 胃口佳，攝取量100% 2. 醫院的低蛋白-腎飲食全部攝取完畢 3. 向我告知鈣片服用方式為餐前一次攝取，因為怕麻煩及味道 4. 詢問是否一定要洗腎，且能否以飲食控制使身體完全康復 5. 尚未決定是否進行透析：腹膜透析或血液透析

2015.08.25-SOAP 3 Objective: Ht:170.0cm CBW:63.15Kg BMI:21.85 Urine output：2570cc 20150817 20150820 20150824 Hb 5.9 4.9 UN 89.7 30.6 51.1 CRE 17.2 9.3 12 K 5 4.5 4 P 9.9 6.8 6.7 PCO2 38.3 42.7 38 HCO3- 18.8 24.5 19.4 PH 7.295 7.363 7.311

2015.08.25-SOAP 2 Diet: 低蛋白飲食-腎【蛋白質:45克】 Estimated energy requirement=2000kcal (30-35kcal/kg BW) Estimated protein requirement=45g (0.75gm/Kg BW) Estimated energy intake (hospital)=2000kcal Estimated protein intake (hospital)=45g

2015.08.25-SOAP 2 Ketoanalogues of amino acids 630mg/tab 慢性腎不全之胺基酸補給 副作用：偶有高血鈣症 2 tab/TID Ferric-hydroxide-sucrose complex 2% 鐵質補充，治療缺鐵性貧血 副作用：偶有出現頭昏、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛。 100 mg/5 mL /vial (1 vial) (0824) Sodium Bicarbonate 500mg 用於鹼化血液、尿液。 副作用：口渴、胃絞痛，或產生氣體等。 2tab/TID Epoetin Beta Genetical Recombinant 促進紅血球生成。 副作用：可能引起胸痛、血壓升高、頭痛、水腫、體重增加等。 ONCE(0824) Amlodipine Besylate 2000 IU 治療高血壓、狹心症等 副作用：頭痛、頭昏、下肢水腫、心悸、潮紅、噁心等

2015.08.25-SOAP 3 Assessment: 1.熱量攝取足夠 2.無法確實執行營養相關建議 (Adequate caloric intake) 2.無法確實執行營養相關建議 ( Limited Adherence to Nutrition-Related Recommendations ) >>鈣片服用狀況

2015.08.25-SOAP 3 Plan: 衛教對象:病人本人 1. 教導鈣片(磷結合劑)降磷的機制與高磷血症的危險性 2. 教導出院後低蛋白飲食與熱量攝取足夠的重要性 3. 教導低蛋白飲食，低蛋白飲食能夠延緩病情並非治療疾病，建議依照醫生建議

2015.09.11-SOAP 4 1.飲食紀錄: 早餐：2塊蘿蔔糕+2片薄片奶酥烤吐司+1杯含糖中杯紅茶 Subjective:【詢問對象:病人本人】 1.飲食紀錄: 早餐：2塊蘿蔔糕+2片薄片奶酥烤吐司+1杯含糖中杯紅茶 午餐：半碗白飯+半碗青菜(高麗菜+花椰菜+白蘿蔔)+1杯中杯仙草冰+葡萄16顆 晚餐：2/3盒香椿醬三色蔬菜炒飯+1顆柳丁+1杯中杯仙草 午點：柳丁或是葡萄擇一吃或是再喝1杯中杯仙草冰

2015.09.11-SOAP 4 Subjective: 【詢問對象:病人本人】 排尿量與住院時相同 有向我詢問是否可以吃月餅，詢問果糖的優劣 20150901 OPD未回診，藥已吃完

2015.09.11-SOAP 4 Objective: Ht:170cm CBW:59kg BMI:20.41 Estimated energy intake= 1780kcal/2000kcal Estimated protein intake= 40g/45g Ex Prot Fat CHO Cal milk(H) 0.5 4 6 76 veg 2 10 48 fruit 3 45 180 cereal 20 150 680 meat(L) meat(M) 14 146 meat(H) Simple oil 50 450 sugar 200 40 64 211 1580 1780 10.1% 36.5% 53.4% 每公斤體重蛋白質 0.68

2015.09.11-SOAP 4 Assessment: 1. 具備營養知識但遵從度低 2. 尚未準備好進行飲食或生活型態的改變 3. 體重明顯減輕 出院(0829)：62.9kg → 四訪時(0911)：59kg 12days：3.9kg weight loss → 6% weight

2015.09.11-SOAP 4 Plan: 【衛教對象:病人本人】 1. 增加熱量攝取，以確保體重與肌肉維持 2. 增加低蛋白澱粉類食物份量 3. 適度攝取糖類，但是不建議攝取果糖 4. 重申低蛋白飲食上能夠幫助到的地方：延緩病情並非治療 5. 建議準時回診：20150915 Kidney OPD

Conclusion 1. 病人對於改變自己的飲食意願不高 2. 病人還無法面對疾病，並未在後續的兩次腎臟科門診到診 3. 與病人溝通雖然沒有嫌隙，但對於低蛋白飲食遵從度低

Thank you for listening～

Supplement

2015.09.03-Part1 Plan: 衛教對象:病人本人(使用LINE：以下是對話內容) 1. 每天只能吃ㄧ片手掌的肉：也就是三份蛋豆魚肉類 -看你要如何更換→豆腐就是一塊田字豆腐：一份 →豆干是三塊方形豆干：一份 2.然後主食的白飯：一天兩碗 加上之前跟你說過的低蛋白澱粉：冬粉、米粉透明度較高的澱粉類食物要餐餐攝取 例如早、午餐吃白飯，晚餐就吃米粉一碗（1大碗公) 然後下午時可吃一些低蛋白澱粉當作點心：2-3碗

2015.09.03-Part2 Plan: 衛教對象:病人本人(使用LINE：以下是對話內容) 1. 然後蔬菜的量不限制，油可以多一些 2. 水果一天兩碗，就之前跟你衛教過的，種類不限制 3. 豆漿是豆類要限制(蛋白質) 豆漿可以酌量攝取但要記錄量。 例如：豆漿250cc為一份肉類 4. 米漿的話則是主食類 但是，米漿內有花生與糙米等穀物→不建議攝取這兩種食物，因為含有高磷。