内伤发热

[概述] 一、定义： 以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。 内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。

[概述] 二、发热的基本概念 临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。 临床分类标准：临床上将发热分为低热（口温37.4℃ ～38℃）、中等度热（38.1 ℃ ～38.9℃）、高热（39 ℃ ～39.9℃）和超高热（＞40℃）。 慢性低热：体温升高在37.5 ℃ ～38℃（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。 热型分类： 稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等

[概述] 二、沿革： 1．《内经》详于“阴虚则内热” 《素问·至真要大论》“诸寒之而热者，取之阴” ，“壮水之主以制阳光”。 对气虚发热也有所论及： 《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”——奠定了甘温除大热的理论基础。 2．《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。” ——开甘温除热之先声。

沿革 3．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。 4．《脾胃论》详于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。

沿革 5．清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。 (明.龚廷贤《寿世保元》妇科专著) 6．《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。

沿革 7．《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论述渐趋完善。

[概述] 三、范围 凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。 或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。 西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。

不明原因发热(FUO)的病因分类 结核、艾滋病 FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤 血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死 感染性发热(>59%): 细菌、病毒、真菌 结核、艾滋病 FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤 血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死 非感染性发热 风湿病：SLE, RA, still, DM/PM, SS 内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合 征，更年期综合征 功能性低热：感染后低热，术后低热， 神经功能性低热

[病因病机] 病因： 内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等 病机： 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚

病因病机 实 2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热 壅结阻遏 3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司， 而发热 水湿蕴积化热 1、肝气郁结：气郁化火 实 2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热 壅结阻遏 3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司， 而发热 水湿蕴积化热 4、中气不足：脾胃受损，中气下陷， 阴火内生 虚 5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳， 阳气亢旺 阴阳失衡 6、阴精亏损：水不制火 而发热 7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮 注意虚实兼挟证型

气虚发热的机制 脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致； 气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致； 脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致； 气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。

李东垣《内外伤辨惑论》中曰：“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。 阴火即相火，因于劳倦伤脾，耗损脾胃之气，脾胃气虚则清气不升，浊阴不降，水谷精微反下流成湿，闭塞下焦，抑遏下焦阳气，使之郁而生热上冲。

[诊断] 1、特点：起病缓、病程长、反复发热。 2、热型：多为低热（T<38.0℃） ，少数高热（T＞39.1℃） ，或仅自觉发热而体温不高。 3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。 4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。 5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。 6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。

[鉴别诊断] 内伤发热 外感发热 病因 病机 起病 病程 热型 恶寒 兼症 内伤 外邪（六淫或疫毒） 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚 正邪交争 缓 急 病程 长、反复发作 短 热型 多为低热、少数高热，或仅自觉发热 多有高热，热型有差异 恶寒 无，或仅怯冷，加衣被可减 初多恶寒，加衣被不减 兼症 有实有虚，虚证居多 外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主

[辨证论治] 一、辨证要点： 1、辨虚实： 病因、症状、舌脉 实：气滞、血瘀、湿郁 虚：气、血、阴、阳亏虚 2、辨轻重 1、辨虚实： 病因、症状、舌脉 实：气滞、血瘀、湿郁 虚：气、血、阴、阳亏虚 2、辨轻重 病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证→重

辨证论治 二、治疗原则：调理阴阳，补虚泻实 行气 实火宜泻 活血 适当配伍清热 除湿 益气 虚火宜补 养血 适当配清退虚热 滋阴 温阳 实火宜泻 活血 适当配伍清热 除湿 益气 虚火宜补 养血 适当配清退虚热 滋阴 温阳 慎用 发散：→伤津耗气 苦寒：→败脾胃、伤阴化燥

[分证论治] （一）辩证依据 1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏 一、气郁发热 （一）辩证依据 1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏 2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀 3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少 4、脉象：脉弦数或弦细数

气郁发热 （二）辩证分析 情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结； 肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛； 肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。

气郁发热 （三）治法：疏肝理气、清肝泻热 （四）方药： 丹栀逍遥散 丹皮、栀子——清肝泻热 白术、茯苓、甘草——培补脾土 当归、白芍——养血、柔肝 柴胡、薄荷——疏肝解热

气郁发热 （五）临床应用 胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁 热甚、舌红、便秘——去白术、加黄芩、龙胆草： 清肝泻火 持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热 月经不调——加泽兰、益母草：活血调经

气郁发热 临床辨识： 常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效

二、瘀血发热 （一）辨证依据 1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热 2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑 4、脉象：脉弦或涩

瘀血发热 （二）辩证分析： 瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块； 血分属阴——午后或夜间发热； 瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮； 瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗； 瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

瘀血发热 （三）治则： 活血化瘀 （四）方药： 血府逐瘀汤 桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀 当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血 柴胡、枳壳、桔梗——理气行气 甘草——调和诸药

瘀血发热 发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀 临床辨识： （四）临床应用 发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀 临床辨识： 常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等

三、湿阻发热 （一）辨证依据 1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬 2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。 3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻 4、脉象：脉濡或濡数

湿阻发热 （二）辩证分析： 发热—— 湿邪内生，蕴而化热； 午后发热明显—— 湿为阴邪，旺于阴分； 热难速已，身热不扬—— 湿性粘滞； 全身困重，头痛如裹—— 湿碍清阳，气机不畅；

湿阻发热 胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶—— 湿阻中焦; 大便不爽或便溏—— 湿热下注； 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄—— 湿遏少阳，枢机不利； 舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数—— 湿热内蕴。

湿阻发热 （二）治法：芳化宣畅，除湿清热 （三）方药：三仁汤 杏仁——宣肺降气，开上焦 蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦 苡仁——健脾渗湿，疏导下焦 法夏、厚朴——理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦

湿阻发热 （四）临床应用 呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆； 胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿； 热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩：清利湿热； 也可改用甘露消毒丹； 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄­——合用茵陈蒿汤：清解少阳

临床辨识： 常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。

四、气虚发热 （一）辨证依据 1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧 2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒 3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻 4、脉象：脉弱

气虚发热 （二）辩证分析： 中气不足，阴火内生——发热； 劳则气耗——劳累后发作或加剧； 气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言； 中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差,便溏; 气虚，卫外不固——自汗、易感冒 气虚——舌淡、苔薄白，脉弱； 若脾虚湿盛——苔白腻。

气虚发热 （三）治法： 健脾益气，甘温除热 （四）方药： 补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足 当归——养血活血 陈皮——理气和胃 升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热

气虚发热 （五）临床运用 自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫 胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿 气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀 气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热 气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散 气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补

临床辨识： 内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者 恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热 血液系统疾病发热 消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者 感染性疾病抗生素治疗效果不佳者 长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者

方法：60例肿瘤性发热随机分成治疗组和对照组。治疗组采用中药补中益气汤加减口服。对照组以消炎痛栓剂纳肛。 结果：治疗组有效率83．3％，起效时间1.5d； 对照组有效率66．7％。起效时间3.5d， P<0．0l，两组差异有显著性。 结论：以中药治疗肿瘤性发热，退热作用持久而稳定。 江西中医药2006年7月第7期总37卷第283期

五、血虚发热 （一）辨证依据 1、主症：发热，多为低热 2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经 3、舌象：舌淡，苔白 4、脉象：脉细或细弱

血虚发热 （二）辩证分析 发热，但热势多低—— 血虚，阴不制阳； 面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力—— 血虚失荣； 心悸不宁，多梦健忘—— 血虚，心脾失养； 月经量少色淡，甚至闭经—— 血虚，冲任不充；

血虚发热 （三）治法： 益气补血 （四）方药： 归脾汤 黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾 当归、龙眼肉——补血、养血 酸枣仁、远志——养心安神 木香——理气化滞

血虚发热 （四）临床应用 常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血 发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热 心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神 冲任不足——合四物汤：补血调经 腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞 活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血

临床辨识： 常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。

六、阴虚发热 （一）辨证依据 1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣 2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。 心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。 肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。 胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。 肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。 肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。

阴虚发热 3、舌象： 舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔 4、脉象：脉细数

阴虚发热 （二）辩证分析： 阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣； 阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热； 虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。 或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。 阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数

阴虚发热 （三）治法：滋阴清热 （四）方药：清骨散 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热 鳖甲——滋阴清热 甘草——调和诸药

阴虚发热 （五）临床运用 盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗 阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精 气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津 失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤 阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻——合四妙散 阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩——合桃红四物汤

阴虚发热 心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草） 胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖） 肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬） 肾阴虚——改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊

七、阳虚发热 （一）辨证依据 1、主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温 2、兼症： 面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄 3、舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润 4、脉象：脉沉细无力，或浮大无力

阳虚发热 （二）辩证分析 命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热——自觉发热而体温不高，发热而欲近衣； 阳虚内寒——形寒怯冷，四肢不温； 肾阳虚衰，失于温煦——面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛； 心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上——面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸 舌象，脉象——肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。

阳虚发热 （三）治法： 温阳补肾，引火归原 （四）方药： 金匮肾气丸 附子、肉桂——温补阳气，引火归原 熟地、山黄肉、山药、茯苓——健脾滋养肝肾 丹皮、泽泻——清泻肝肾、补中有泻

阳虚发热 （四）临床应用 短气懒言——加人参：补益元气 便溏、腹泻——加白术、炮干姜：温运中焦 五更泄泻——合四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸） 心肾阳虚，戴阳证——合用参附汤、四逆汤：回阳救逆

[预防调摄] 发热体温较高者宜卧床 低热注意适当休息，力所能力作户外活动。 保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化 保暖、避风、防止感受外邪 及时治疗它病，防止伤正

小结 内伤发热长缓低 不恶寒且兼症异 三实四虚细端详 气血湿组午后起 丹栀血府三仁应 不怕气血阴阳虚 补中归脾清肾气

病例分析1 患者女，34岁。2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2 ℃ ~37.8℃，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。舌偏红、苔薄黄、脉弦。

病例分析2 患者曾×，女，38岁。近3年来反复发热，每次持续1周~1月不等。间歇2~3月发作。发热时体温最高38.3℃，多波动于 37.2 ℃ ~37.8℃之间，晨起及午后均可出现。平时易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，头晕纳差，多汗，便溏。舌淡红，苔薄白，脉弱无力。多次查体外周血白细胞在2.8~3.6G/L之间。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效。