于2000年7月安然辞世

第十二节 原发性支气管肺癌

一、概述 （一）定义 （二）发病特点

（一）定义 是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。指起源于气管粘膜或腺体的癌症。常有区域性淋巴转移和血行转移。 早期：刺激性干咳和痰中带血

（二）发病特点 1.与生活方式有关，发病率、死亡率急剧上升 2.居恶性肿瘤死因的第一位 3.发达国家＞发展中国家 城市＞农村 4.中国：2025年（＞100万/年） 将成为世界第一肺癌大国

二、病因及发病机制 （一）吸烟：重要危险因素 主要致癌物质：苯并芘 （二）职业致癌因子：石棉、煤烟 （三）空气污染： （四）电离辐射： （五）饮食与营养：VitA及B胡萝卜素缺乏 （六）其它：肺部慢性炎症、肺结核、真菌、遗传、内分泌失调、机体免疫功能失调

三、病理和分类 （一）按解剖学部位分类 （二）按组织病理学分类

中央型 （一）按解剖学部位分类 段支气管以上至主支气管 肺门附近 占3/4 鳞癌和小细胞癌多见 痰阳性率高 症状早 段支气管以下 周围型 段支气管以下 大部分在肺边缘部分 占1/4 以腺癌多见 痰阳性率较低 症状晚，易侵犯胸膜

中央型肺癌

周围型肺癌

（二）按组织学分类 1.非小细胞肺癌： （1）鳞状上皮细胞癌：最常见，占40-50% 生长缓慢，转移较晚，手术切除机会较多 对放疗和化疗不敏感 （2）腺癌:多见于女性，与吸烟关系不大 恶性程度介于鳞癌和小细胞癌之间 对放疗化疗敏感性均较差 （3）大细胞癌:恶性程度较高 （4）腺鳞癌 （5）类癌 （6）支气管腺体癌

（二）按组织学分类 2、小细胞肺癌：较常见，占1/5； 恶性程度最高，手术机会少 癌肿生长快，转移早 可引起类癌综合征 对化疗和放疗比较敏感 （1）燕麦细胞型 （2）中间细胞型 （3）复合燕麦细胞型

四、评估发现 （一）症状 （二）实验室检查 （三）诊断要点

（一）症状 1.原发肿瘤引起症状和体征 2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征 3.肺外转移症状和体征 4.癌作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征）

1.原发肿瘤引起症状和体征 （1）咳嗽----最常见早期症状 阵发性刺激性干咳或少量黏液痰 持续高音调金属音 （2）咯血：多见于中央型肺癌 间断或持续性痰中带血 （3）喘鸣：局限性喘鸣音 （4）胸闷、气短： （5）体重下降： （6）发热：

2、肿瘤局部扩展引起的症状和体征 （1）胸痛：胸膜、肋骨、胸椎、胸壁 持续固定剧烈胸痛 （2）呼吸困难 （3）咽下困难：侵犯食管 （4）声音嘶哑：喉返神经 （5）上腔静脉阻塞综合征：出现头痛、头晕、眩晕症状，典型表现为头面部、颈部和上肢瘀血水肿，以及胸前部淤血，静脉曲张

（6）Horner综合征：肺上沟癌---pancoast癌 压迫颈部交感神经---引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。 （7）臂丛神经压迫综合征：肿瘤压迫臂丛神经，引起患侧上肢火灼样疼痛和感觉异常（麻木、无力），日久可出现上肢肌萎缩

3、 肺外转移症状和体征 （1）脑转移：颅内高压症状 （2）骨转移：局部疼痛、压痛 （3）肝转移：肝区疼痛、肝大、畏食、黄疸、腹水 （头痛、眩晕、呕吐、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、偏瘫） （2）骨转移：局部疼痛、压痛 （3）肝转移：肝区疼痛、肝大、畏食、黄疸、腹水 （4）淋巴结转移：最早转移至左锁骨上淋巴结

4.癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征） 是指与肺癌有关，但又与肿瘤的压迫、转移以及肿瘤 的治疗均无关的一组内分泌、神经肌肉、结缔组织、 血液系统、血管异常或代谢异常的综合征。 （1）肥大性骨关节病：上下肢长骨远端 （2）异位内分泌综合征： ①促肾上腺糖皮质激素：Cushing’s综合征 ②分泌促性腺激素：男性乳房发育 ③抗利尿激素分泌失调综合症：稀释性低钠血症 ④ 高血钙症： （3）神经肌肉综合征 （4）类癌综合征：喘鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红 （5）其他：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮病、栓塞性静脉炎

（二）辅助检查 1.X线（CT）:最重要 2.痰脱落细胞学：简便而有效可确诊 注意：收集上午9~10时新鲜痰液 及时送检（3~4次） 3.纤支镜：部位、活检、灌洗、明确手术指征和方式 4.其他：胸壁细针穿刺活检、胸腔镜检查、开胸肺活检、胸水癌细胞检查、CEA、淋巴结活检

癌性空洞

（三）诊断要点 1.40~45岁以上者，长期吸烟或从事某些职业（如石棉）的人群，尤其是男性病人，出现咳嗽、咯血症状 2.胸部听诊可听到局限性、持续性存在的哮鸣音，或原因不明的杵状指 3.X线示肺癌征象 4.痰、肺活检找到癌细胞（可确诊）

五、治疗要点（综合治疗） （一）手术治疗 （二）化学治疗 （三）放射治疗 （四）生物反应调节剂 （五）其他局部治疗 （六）减轻呼吸困难 （七）控制疼痛

综合治疗 小细胞癌：化疗为主+放疗+手术 非小细胞癌：手术为主+放疗+化疗

（一）手术治疗 早期肺癌：首选手术治疗+淋巴结清扫术

（二）化疗 1.常用药物： 足叶乙甙（VP-16） 顺铂（DDP） 环鳞酰胺（CTX） 阿霉素（ADR） 长春新碱（VCR） 异环鳞酰胺（IFO） 甲氨蝶呤（MTX） 2.注意：一般3~4周为一疗程，间歇3~4周 3.化疗原则：间歇、短程、联合用药

（三）放射治疗 根治性放射治疗：用于病灶局限、因解剖 原因不宜手术或病人不 愿手术者 姑息性放疗：目的在于抑制肿瘤的发展， 延迟肿瘤扩散，缓解症状

（四）生物反应调节剂 干扰素、CSF、转移因子、左旋咪唑 （五）其他疗法 （六）减轻呼吸困难 经支气管灌注加栓塞治疗、激光治疗 （六）减轻呼吸困难 吸氧、胸腔穿刺

六、护理诊断 1.疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫、或转移有关 2.恐惧或绝望：与肺癌的确诊、癌性疼痛、认为治疗无望、预感到死亡威胁有关 3.营养失调：低于机体需要量：与癌肿致机体过度消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。 5.气体交换受损：与肿瘤阻塞气道、继发感染、肺组织破坏致气体交换受损、面积减少有关 6.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放射性食管炎、放射性肺炎 7.预感性悲哀：与对疾病治疗丧失信心，感到无望有关 8.活动无耐力：与消瘦及治疗的副作用有关

七、护理措施 （一）心理护理： （二）一般护理 1.休息体位：安静、避免突然扭曲或转动身体 2.饮食： （1）制订饮食计划：三高饮食，注意补充AA、锌、镁 （2）食物准备：多样化、避免产气食物 （3）增进食欲：色、香、味 （4）帮助进餐： （三）病情观察：症状、并发症、肺外表现、远处转 移、化疗放疗副反应、血象

（四）疼痛护理 5~6级：中度疼痛（烧灼感、触痛、压痛、刺痛） 1.评估疼痛： （1）部位、性质、程度 0：无疼痛 1~4级：轻微疼痛（不适、重物压迫感、炎性痛、钝性痛） 5~6级：中度疼痛（烧灼感、触痛、压痛、刺痛） 7~9级：严重疼痛（妨碍正常活动） 10级：剧烈疼痛（无法控制） （2）加重或缓解因素： （3）影响病人表达疼痛因素：性别、年龄、文化教育程度、性格

（四）疼痛护理 2.避免加重疼痛因素： 3、控制疼痛： （1）药物止痛：癌痛处理原则 ①尽量口服给药 ②按时给药：每3~6h给药一次，而不是只在疼痛时给药；提倡无痛给药 ③按阶梯给药： ④个体化原则：根据病人需要由小到大直至疼痛消失，对药量不应限制过严，导致用药不足。 （2）病人自控疼痛（PCA） ：疼痛注射泵 （3）物理止痛：热敷、按摩、针灸、经皮肤电刺激、意念止痛法、舒适体位、音乐疗法、松弛术、转移注意力、心理疗法

主要止痛药物： （1）非麻醉性镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、 对乙酰氨基酚、安痛定、布洛芬 （2）弱麻醉性镇痛药：可待因、布桂嗪、 曲马多、强痛定、美沙痛、 （3）强麻醉性镇痛药：吗啡、度冷丁 （4）辅助性镇痛药：地西泮、异丙嗪、氯丙嗪

三阶梯疗法 第一阶梯：轻度疼痛： 非阿片类±辅助药物 第二阶梯：中度疼痛： 弱阿片类±非阿片类±辅助药物 第三阶梯：中度疼痛： 强阿片类±非阿片类±辅助药物 注意：给药途径：首先口服 非肠道外给药 ，选用镇痛药必须由弱到强，先以非麻醉药为主，采用复合给药方式

（五）皮肤护理 1.化疗后皮肤护理：皮肤干燥、色素沉着、脱发、甲床变形 2.放疗照射部位皮肤护理： （1）保持照射部位干燥、切勿擦去照射部位的标记 （2）照射部位只能用清水洗，不可用肥皂等刺激性洗液，要轻轻拍干，不要用力擦干 （3）不可热敷，避免直接阳光照射或吹冷风 （4）禁擦任何药粉、乳液、油膏、凡士林、红汞、乙醇、碘酊，忌贴胶布 （5）宜穿宽松柔软衣服，避免摩擦或擦伤皮肤

（六）药物护理 1.化疗药物护理 （1）化疗前解释：目的、方法、毒副作用 （2）化疗药物副作用： ①恶心、呕吐、消化道溃疡：少量多餐、治疗前后2h内禁食；灭吐灵 ②口干：口腔护理、多饮水、复方硼砂溶液 ③便秘： ④脱发： ⑤皮肤干燥、红斑 ⑥WBC总数 ⑦肾损：

（3）静脉注射化疗药物注意点 ①不宜在下肢注射 ②交替使用左右臂静脉，防止反复穿刺同一静脉 ③推注药物速度要慢，避免形成静脉炎 ④不宜选择过细的静脉 ⑤输入化疗药物时，严格防止药物的外漏，操作前后均应用无药液体，防止药液外渗

（4）静脉给药操作的注意点 ①操作前做好解释工作 ②用注射器抽吸药物后，应进行排气，排气后应更换一个针头 ③检查回血 ④注射完毕回抽少许回血 ⑤拔针后压迫针眼2~3min，防药物渗出

2.止痛药副作用 （六）放疗护理 1.放射性食管炎：氢氧化铝凝胶、流食或半流食 2.放射性肺炎：有效排痰、镇咳、抗生素、 糖皮质激素 评估：非肠道用药后15~30min、口服给药1h 一阶梯药物：胃肠道不适、消化道溃疡、出血 二阶梯药物：恶心、呕吐、便秘、成瘾性、精神错乱 （六）放疗护理 1.放射性食管炎：氢氧化铝凝胶、流食或半流食 2.放射性肺炎：有效排痰、镇咳、抗生素、 糖皮质激素

（七）健康指导 高度怀疑对象 1.无明显诱因的刺激性咳嗽、持续2~3周，治疗无效 2.原有慢性肺部疾病，咳嗽性质发生改变者 3.持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释者 4.反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎 5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不明显者 6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张 8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者， 9.原有肺结核的病灶已稳定，而形态和性质发生改变 10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性加重者

（七）健康教育 1.大力宣传戒烟和肺癌的预防保健知识 2.治理大气污染、改善生活和劳动环境 3.防治肺部慢性病 4.组织肺癌普查：40岁以上、男性、吸烟 5.教育人们40岁以上、有不明原因的咳嗽、咯血等症状要及时就医、及早发现、早治疗 6.督促病人按时用药，要交待下次化疗时间及注意事项

复习思考题 1.肺癌的发生与（ ）关系密切 A、职业因素 B、环境与空气污染 C、营养与饮食 D、吸烟 1.肺癌的发生与（ ）关系密切 A、职业因素 B、环境与空气污染 C、营养与饮食 D、吸烟 2.癌性疼痛的控制，镇痛药的首选给药方法是（ ） A、肌肉注射 B、口服给药 C、静脉给药 D、皮下给药

3.发病年龄轻、恶性程度最高的肺癌是（ ） A、鳞癌 B、小细胞未分化癌 C、腺癌 D、大细胞未分化癌 4.原发性支气管肺癌，按组织学分类最常见的是＿＿＿、恶性程度最高的是＿＿。 5.请简述WHO控制疼痛的三阶梯用药方案。 6、化疗药物的副反应有哪些？

谢谢!