第二十章　祛湿剂

定义：凡以祛湿药为主组成， 具有化湿利水、通淋泄浊作用， 治疗水湿病证的一类方剂。

外湿—湿自外侵—伤及肌表经络 内传脏腑 外溢肌肤 湿 病 内湿—湿从中生—伤及脏腑

芳香化湿药 苦温燥湿药 组方思路 肺失宣降 脾失健运 肾失气化 肝失疏泄 三焦水道不通 症状 湿痰水饮 水液代谢失调 水湿内停 内因 外因 表 上 下 酸、软、重、肿、痛 肺失宣降 脾失健运 肾失气化 肝失疏泄 三焦水道不通 症状 湿痰水饮 头痛、眩晕 水液代谢失调 水湿内停 带下、小便不利 内因 外因 行气药 阻滞气机 困阻脾胃 健脾药 苔腻或滑 病程长，缠绵难愈 湿邪粘腻 消 除 病 因 调 理 功 能 祛除水湿 湿从内化 芳香化湿药 苦温燥湿药 湿从外走 发汗\利尿\泻下

1、湿为阴邪，重浊粘腻，易阻气机；气滞不行，湿邪不得运化，故祛湿剂中多配伍理气之品，使气化则湿化。 使用注意 1、湿为阴邪，重浊粘腻，易阻气机；气滞不行，湿邪不得运化，故祛湿剂中多配伍理气之品，使气化则湿化。 2、祛湿剂易于耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体弱，孕妇等慎用。

第一节 燥湿和胃

平胃散

湿滞脾胃 脾失健运－不思饮食 升降失常－恶心、吐、利、 嗳气吞酸 阻滞气机－脘腹胀满 湿滞肌肉－怠惰嗜卧，肢体沉重 主治病机症候分析 　　　　苔白腻而厚，脉缓 湿滞脾胃

苍术 厚朴 陈皮 生姜、大枣 甘草 君 行气和胃 燥湿健脾 臣 佐 佐 健脾和中 使 调和诸药 燥湿健脾 燥湿行气除满 理气和胃，燥湿醒脾 温胃降逆止呕 佐 健脾和中 使 调和诸药

辨证要点 　　本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。 临床应用以脘腹胀满，不思饮食，舌苔厚腻为辨证要点。 　　

加减变化 ⑴兼食滞：加 山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散） ⑵气滞甚：加 木香、砂仁 ⑶胃失和降而呕吐甚：加藿香、半夏→不换金正气散 ⑷脾不升清而水泻：加利湿药或合五苓散（胃苓汤） ⑸胆管结石兼苔厚腻：加茵陈、栀子、郁金、金钱草 ⑹口甜、口腻：加 佩兰、白蔻、草果

使用注意 　　 本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚弱者，不宜使用。

第二节 清热祛湿

湿热证治疗思路 宣上 畅中 渗下 湿重于热 热重于湿 分消湿热 外感湿温 湿热证 肝胆湿热　黄疸 利湿退黄 脾胃湿热　吐泻 和胃+利湿 湿热内蕴 阴邪 阳邪 膀胱湿热　淋证 利水 温燥药以祛湿 寒凉药以清热 湿热侵淫肌肉关节　痹证、痿证 祛风湿

1、湿温病的特点： 初起病在气分，以脾胃为病变中心。 2、湿热为患，治疗难度大，应注意： ⑴辨湿与热之孰多孰少 ⑵湿邪粘滞，湿不去则热难清。 　　　初起病在气分，以脾胃为病变中心。 　　章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。” 2、湿热为患，治疗难度大，应注意： ⑴辨湿与热之孰多孰少 ⑵湿邪粘滞，湿不去则热难清。 “湿去则热孤也。”

茵陈蒿汤 《伤寒论》

湿热壅滞中焦 熏 蒸 肝 胆 主治病机症候分析 湿热壅结 气机受阻 食少，腹微满，恶心呕吐。 一身面目俱黄 黄色鲜明 湿热熏蒸 胆汁外溢 湿热壅结 气机受阻 食少，腹微满，恶心呕吐。 湿热壅滞中焦 熏 蒸 肝 胆 一身面目俱黄 黄色鲜明 湿热熏蒸 胆汁外溢 湿热内郁 津液不化 口中渴 舌苔黄腻，脉滑数

清热祛湿 茵陈蒿汤《伤寒论》 清 热 利 湿 退 黄 茵陈—清热利湿退黄，为治黄疸要药 栀子—清利肝胆 引湿热从二便而出 大黄—荡涤瘀热，利胆退黄

辨证要点 本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。 临床以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨证要点。

加减变化 湿重于热　加茯苓、泽泻、猪苓 热重于湿　加黄柏、龙胆草 胁痛明显　加柴胡、川楝子

第三节 利水渗湿

五苓散 《伤寒论》

主治病机症候分析 太阳经腑同病 头痛、发热（恶寒），脉浮－表邪未尽 烦渴饮水，水入口即吐－水蓄不布 小便不利－膀胱气化失司 蓄水证

太阳经腑同病 方 解 解表祛邪 太阳表邪未尽 桂枝 温阳化气行水 渗湿利水 泽泻、二苓 水湿内停 白术 健脾燥湿 方　解 解表祛邪 太阳经腑同病 太阳表邪未尽 桂枝 温阳化气行水 泽泻、二苓 渗湿利水 水湿内停 白术 健脾燥湿 后世应用：1、水湿内停 水肿、泄泻 2、痰饮内停 脐下动悸、头眩、或短气而咳

辨证要点 本方为水湿痰饮内停之代表剂。有无表征均可使用，临床应用以小便不利，水肿或泄泻，舌苔白为辨证要点。 运　用 辨证要点 本方为水湿痰饮内停之代表剂。有无表征均可使用，临床应用以小便不利，水肿或泄泻，舌苔白为辨证要点。

（2）尿潴留（产后、术后）：＋党参、黄芪 （3）水肿及体腔积液：用量宜大　＋车前、槟榔、大腹皮 （4）呕吐，吐涎沫：合吴茱萸汤 （5）青光眼兼苔白滑：＋车前子、女贞子、青葙子

第四节　温化寒湿

真武汤 《伤寒论》

水湿内停 脾肾阳虚 主治病机症候分析 肾阳不足－腰痛，肢冷 上扰清阳－头眩 水气凌心射肺－心悸， 咳喘， 短气 水湿侮土－吐、利、腹痛 水蓄不布－小便不利 水溢肌表－水肿、四肢重痛 水湿泛溢 水湿内停 脾肾阳虚 筋脉 ——身瞤动 阳虚不能温养 阴亏不能濡养 肌肉 振振欲擗地 舌淡，舌体胖，有齿痕，脉沉

真武汤《伤寒论》 君 附子—温肾助阳以化水气，兼暖 脾土以温运水湿 臣 茯苓、白术—健脾利湿 温阳利水 佐 生姜—辛温，既助附子温阳袪寒 君 附子—温肾助阳以化水气，兼暖 脾土以温运水湿 臣 茯苓、白术—健脾利湿 温阳利水 佐 生姜—辛温，既助附子温阳袪寒 又伍茯苓、白术以温散水气 白芍—利小便； 缓急止腹痛； 敛阴缓急以解身瞤动。 制附子之温燥.

辨证要点 　　 本方为温阳利水之基础方。 　　 临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。

加减变化 ⑴水寒射肺而咳　加干姜、细辛、五味子 ⑵阴盛阳衰而下利甚　去芍药，加干姜 ⑶水寒犯胃而呕　重用生姜，加吴茱萸、半夏

独活寄生汤

主治病机症候分析 肢节屈伸不利或麻木不仁 腰膝冷痛，畏寒喜温 心悸气短、舌淡苔白、脉细弱 风寒湿邪痹阻气血 痹证 　肝肾两虚 气血不足

祛风胜湿 独活寄生汤《备急千金要方》 细辛、肉桂、防风、秦艽 祛风湿 止痹痛 补肝肾 独活 寄生 益气血 杜仲、牛膝 地黄、当归、川芎、芍药 人参、茯苓、甘草

本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气血不足之证的常用方。 辨证要点 　　 本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气血不足之证的常用方。 临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利，心悸气短，脉细弱为辨证要点。

加减变化 ⑴寒邪偏盛，痹证疼痛较剧　加附子、干姜、制川乌、制草乌、白花蛇　 ⑶湿邪偏盛　去地黄，加防己、薏苡仁、苍术 ⑷正虚不甚　减地黄、人参