泄 泻
一、概述 1．概述 泄泻是因感受外邪，或饮食、情志所伤，致脾失健运，传导失司，水湿内盛，清浊不分，临床以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样为特征的病症。 本病为临床常见疾病，一年四季均可发生，但以夏、秋两季较为多见，部分患者还与个人体质及地域之间的差异有关。中医药在本病的治疗中积累了丰富的经验，具有较好的疗效。
2．沿革 泄泻一病，《内经》称本病证为“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病因病机有较全面的论述。认为饮食不节、起居失宜、情志失调，亦可发生泄泻，并说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关，这些理论为后世奠定了基础。 汉唐方书将此病包括在“下利”之内，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。 《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。 《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。且列出了利水方剂。 《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓；酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。
3．范围 本病与现代医学的“腹泻”含义相同，可见于多种疾病中，凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等，均可参照本节辨证施治。
二、病因病机 1、感受外邪 外邪之中，以寒、热、暑、湿较为常见，其中又与感受湿邪最为常见。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失职，清浊不分，水谷混杂而下发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃，使脾胃功能障碍，引起泄泻，但多夹湿邪，形成暑湿、寒湿、湿热之邪为患。
2、饮食所伤 暴饮暴食，食停不化；或恣食肥甘，湿热内蕴；或过食生冷，寒邪伤中，寒湿内蕴；或误食不洁之物，均可损伤脾胃，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，混杂而下，而发生泄泻。 3、情志失调 抑郁恼怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑伤脾，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，而成泄泻。
4脾胃虚弱 长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，不能受纳水谷、运化精微，聚水成湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。 5命门火衰 年老体弱，肾气不足；或久病之后，损伤肾阳，或房室无度，肾阳受损。命门火衰，脾失温胸，运化失职，水谷不化，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则泻下不止。 由上可知，泄泻的病因是多方面的，外感寒热暑湿等邪气，内伤饮食、情志、脏腑失调皆可致泻。
病理小结： 1.基本病机： 是脾虚湿盛。外邪之中以湿邪最为重要，内伤中脾虚最为关键，肝肾等脏腑病变所引起的泄泻，只有影响脾之运化，才可能致泻。另外，外邪与内伤，外湿与内湿之间关系也十分密切，外湿最易伤脾，脾虚可产生内湿，又容易感受外湿，均可形成脾虚湿盛，此乃泄泻发生的关键病机。 2.病位： 泄泻的病位在肠，但病变的关键脏腑在脾胃，与肝肾有关。 3.病理性质： 泄泻的病理病理性质有虚实之别，外感、食滞泄泻，病程短者，多属实证。脾肾亏虚所致泄泻，多属于虚证。肝气乘脾导致的泄泻，一般属本虚标实之候。 4.病机转化： 一是虚实转化，暴泄多实，日久则损伤正气，变为虚证。二是脏腑之间的转化，如病变在脾者，日久脾病及肾，导致肾阳亦虚，形成滑泄不止。另外，若泻下较甚，可损伤津液。
三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 1. 临床表现：大便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样便。 2 三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 1.临床表现：大便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样便。 2.起病或病势：常伴腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症。急性暴泄起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等症。慢性久泄起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重，多由饮食不当、感受寒热或情绪变化而诱发。 2．辅助检查：大便常规可见少许红、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。必要时进行钡剂灌肠或纤维肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断。
（二）、鉴别诊断 1痢疾： 两者均有大便次数增多、粪质稀薄的特征，且多发生于夏秋季。而泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主证，大便不挟有脓血，也无里急后重，腹痛或有或无，且腹痛泄后则安。而痢疾以腹痛，腹泄，里急后重，便下赤白脓血为主证，腹痛便后不止。 2霍乱： 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。其发病特点，临床表现及转归均与泄泻不同。
四、辨证论治 （一）辨证要点 1.辨轻重缓急：急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程较长，易因饮食不当、劳倦过度即复发，常以脾虚为主，亦可见脾肾两虚。 2.辨寒热虚实：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。 3.辨泻下之物：大便清稀，或如水祥，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。 4.辨久泻：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发者，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
（二）治疗原则 因湿邪为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其基本病机，故治疗应以运脾化湿为原则。暴泻以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。挟有表邪者，佐以疏解；挟有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当予健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。 暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证施治。
(三)分型论治 1、寒湿泄泻 症状：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。苔白腻或薄白。脉濡缓。 治法：芳香化湿，解表散寒。 方药：藿香正气散。 方中藿香辛温散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、白芷解表散寒。 加减： 1)若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散。 2)若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可用胃苓汤健脾利湿。 3)若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。本证还可辨证选用纯阳正气九、五苓散等。
2、湿热泄泻 症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。苔黄腻。脉滑数或濡数。 治法：清热利湿。 方药：葛根黄芩黄连汤。 该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；甘草甘缓和中。 加减： 1)若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴。 2)挟食滞者加神曲、山楂、麦芽。 3)如有发热、头痛、脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷。 4)如在夏暑期间，证见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，是暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。 本型还可辨证选用平胃散、清中汤等。
3、伤食泄泻 症状：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。苔垢浊或厚腻。脉滑。 治法：消食导滞。 方药：保和丸。 方中神曲、山楂、莱菔子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。 加减： 若食滞较重或已化热，脘腹胀满较甚，可因势利导，据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。 还可辨证选用小承气汤、木香槟榔丸等。（最好的方法是禁食）
4、脾虚泄泻 症状：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，或稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。舌淡苔白。脉细弱。 治法：健脾益气。 方药：参苓白术散。 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；桔梗性升提，助四君子汤益气；陈皮、砂仁理气和胃；扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁健脾燥湿。砂仁、陈皮。 加减： 1)若脾阳虚衰，阴寒内盛，亦可用附子理中汤以温中散寒。 2)若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。 还可以辨证选用升阳益胃汤、黄芪建中汤等。
5、肾虚泄泻 症状：黎明之前脐腹作痛，肠呜即泻，泻后则安，泻下清稀如水，或完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白。脉沉细。 治法：温补脾肾。固涩止泻。 方药：四神丸。 方中补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。 加减： 可加附子、炮姜温补脾肾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。还可以辨证选用右归九、肾气丸等。
6、肝郁泄泻 症状：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，泻后痛止；舌淡红，脉弦。 治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻要方。 方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。 加减： 1)若肝郁气滞明显，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡、枳壳、香附。 2)若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子等。
五、预防与调护 养成良好的饮食卫生习惯，不饮生水，不过食生冷瓜果，居处冷暖适宜，避免感受外邪，保持心情舒畅。并可结合食疗健脾益胃。对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充体液。泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。
病例分析 1．林某，男性，18岁。3天前因军训淋雨后，出现腹痛腹泻，大便呈水样，一日十余次。大便前腹中肠鸣。脘闷食少，小便清。伴有恶寒发热，头痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔白腻，脉濡缓。 请写出中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。 2．万某，男性，35岁。春节朋友聚餐后，出现腹痛肠鸣，泻下粪便夹有未消化食物，臭如败卵，泻后痛减，脘腹痞满，嗳腐酸臭，恶心欲呕，不思饮食，舌质淡红，苔厚腻，脉滑。 请写出中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。