泄 泻.

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泄 泻

一、概述 1.概述 泄泻是因感受外邪,或饮食、情志所伤,致脾失健运,传导失司,水湿内盛,清浊不分,临床以排便次数增多,粪质稀薄或完谷不化,甚则泻出如水样为特征的病症。 本病为临床常见疾病,一年四季均可发生,但以夏、秋两季较为多见,部分患者还与个人体质及地域之间的差异有关。中医药在本病的治疗中积累了丰富的经验,具有较好的疗效。

2.沿革 泄泻一病,《内经》称本病证为“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等,且对本病的病因病机有较全面的论述。认为饮食不节、起居失宜、情志失调,亦可发生泄泻,并说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关,这些理论为后世奠定了基础。 汉唐方书将此病包括在“下利”之内,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括泄泻和痢疾两病,而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类,并提出实热泄泻用“通因通用”之法。 《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机,认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。 《景岳全书·泄泻》说:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策”。且列出了利水方剂。 《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上,提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓;酸收、燥脾、温肾、固涩,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,其实用价值亦为临床所证实。

3.范围 本病与现代医学的“腹泻”含义相同,可见于多种疾病中,凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻,如急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等,均可参照本节辨证施治。

二、病因病机 1、感受外邪 外邪之中,以寒、热、暑、湿较为常见,其中又与感受湿邪最为常见。脾喜燥而恶湿,外来湿邪,最易困阻脾土,以致升降失职,清浊不分,水谷混杂而下发生泄泻,故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪,除了侵袭皮毛肺卫之外,亦能直接损伤脾胃,使脾胃功能障碍,引起泄泻,但多夹湿邪,形成暑湿、寒湿、湿热之邪为患。

2、饮食所伤 暴饮暴食,食停不化;或恣食肥甘,湿热内蕴;或过食生冷,寒邪伤中,寒湿内蕴;或误食不洁之物,均可损伤脾胃,化生食滞、寒湿、湿热之邪,致运化失职,升降失调,清浊不分,混杂而下,而发生泄泻。 3、情志失调 抑郁恼怒,肝气不舒,横逆克脾,脾失健运,升降失调;或忧郁思虑伤脾,脾气不运,土虚木乘,升降失职;或素体脾虚,逢怒进食,更伤脾土,而成泄泻。

4脾胃虚弱 长期饮食不节,饥饱失调,或劳倦内伤,或久病体虚,或素体脾胃虚弱,不能受纳水谷、运化精微,聚水成湿,积谷为滞,湿滞内生,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。 5命门火衰 年老体弱,肾气不足;或久病之后,损伤肾阳,或房室无度,肾阳受损。命门火衰,脾失温胸,运化失职,水谷不化,而成泄泻。且肾为胃之关,主司二便,若肾气不足,关门不利,则泻下不止。 由上可知,泄泻的病因是多方面的,外感寒热暑湿等邪气,内伤饮食、情志、脏腑失调皆可致泻。

病理小结: 1.基本病机: 是脾虚湿盛。外邪之中以湿邪最为重要,内伤中脾虚最为关键,肝肾等脏腑病变所引起的泄泻,只有影响脾之运化,才可能致泻。另外,外邪与内伤,外湿与内湿之间关系也十分密切,外湿最易伤脾,脾虚可产生内湿,又容易感受外湿,均可形成脾虚湿盛,此乃泄泻发生的关键病机。 2.病位: 泄泻的病位在肠,但病变的关键脏腑在脾胃,与肝肾有关。 3.病理性质: 泄泻的病理病理性质有虚实之别,外感、食滞泄泻,病程短者,多属实证。脾肾亏虚所致泄泻,多属于虚证。肝气乘脾导致的泄泻,一般属本虚标实之候。 4.病机转化: 一是虚实转化,暴泄多实,日久则损伤正气,变为虚证。二是脏腑之间的转化,如病变在脾者,日久脾病及肾,导致肾阳亦虚,形成滑泄不止。另外,若泻下较甚,可损伤津液。

三、诊断与鉴别诊断 (一)、诊断 1. 临床表现:大便次数增多,粪便稀薄或完谷不化,甚则泻出如水样便。 2 三、诊断与鉴别诊断 (一)、诊断 1.临床表现:大便次数增多,粪便稀薄或完谷不化,甚则泻出如水样便。 2.起病或病势:常伴腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症。急性暴泄起病突然,病程短,可伴恶寒、发热等症。慢性久泄起病缓慢,病程较长,反复发作,时轻时重,多由饮食不当、感受寒热或情绪变化而诱发。 2.辅助检查:大便常规可见少许红、白细胞,大便培养致病菌阳性或阴性。必要时进行钡剂灌肠或纤维肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断。

(二)、鉴别诊断 1痢疾: 两者均有大便次数增多、粪质稀薄的特征,且多发生于夏秋季。而泄泻以大便次数增加,粪质稀溏,甚则如水样,或完谷不化为主证,大便不挟有脓血,也无里急后重,腹痛或有或无,且腹痛泄后则安。而痢疾以腹痛,腹泄,里急后重,便下赤白脓血为主证,腹痛便后不止。 2霍乱: 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病证,发病特点是来势急骤,变化迅速,病情凶险,起病时先突然腹痛,继则吐泻交作,所吐之物均为未消化之食物,气味酸腐热臭;所泻之物多为黄色粪水,或如米泔,常伴恶寒、发热,部分病人在吐泻之后,津液耗伤,迅速消瘦,或发生转筋,腹中绞痛;若吐泻剧烈,则见面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候。其发病特点,临床表现及转归均与泄泻不同。

四、辨证论治 (一)辨证要点 1.辨轻重缓急:急性泄泻发病急,病程短,常以湿盛为主;慢性泄泻发病缓,病程较长,易因饮食不当、劳倦过度即复发,常以脾虚为主,亦可见脾肾两虚。 2.辨寒热虚实:粪质清稀如水,腹痛喜温,完谷不化,多属寒证;粪便黄褐而臭,泻下急迫,肛门灼热,多属热证;凡病势急骤,脘腹胀满,腹痛拒按,泻后痛减,小便不利者,多属实证;凡病程较长,腹痛不甚且喜按,小便利,口不渴,多属虚证。 3.辨泻下之物:大便清稀,或如水祥,气味腥秽者,多属寒湿之证;大便稀溏,其色黄褐,气味臭秽,多为湿热之证;大便溏垢,臭如败卵,完谷不化,多为伤食之证。 4.辨久泻:久泻迁延不愈,倦怠乏力,稍有饮食不当,或劳倦过度即复发者,多以脾虚为主;泄泻反复不愈,每因情志不遂而复发,多为肝郁克脾之证;五更泄泻,完谷不化,腰酸肢冷,多为肾阳不足。

(二)治疗原则 因湿邪为泄泻的主要病理因素,脾虚湿盛是其基本病机,故治疗应以运脾化湿为原则。暴泻以湿盛为主,重用化湿,佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清化湿热之法。挟有表邪者,佐以疏解;挟有暑邪者,佐以清暑;兼有伤食者,佐以消导。久泻以脾虚为主,当予健脾。因肝气乘脾者,宜抑肝扶脾;因肾阳虚衰者,宜温肾健脾;中气下陷者,宜升提;久泄不止者,宜固涩。 暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇;久泻不可分利太过,以防劫其阴液。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时,当随证施治。

(三)分型论治 1、寒湿泄泻 症状:泄泻清稀,甚如水样,腹痛肠鸣,脘闷食少,若兼外感风寒,则恶寒发热头痛,肢体酸痛。苔白腻或薄白。脉濡缓。 治法:芳香化湿,解表散寒。 方药:藿香正气散。 方中藿香辛温散寒,芳香化湿,白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿,厚朴、大腹皮理气除满,紫苏、白芷解表散寒。 加减: 1)若表邪偏重,寒热身痛,可加荆芥、防风,或用荆防败毒散。 2)若湿邪偏重,腹满肠鸣,小便不利,可用胃苓汤健脾利湿。 3)若寒重于湿,腹胀冷痛者,可用理中丸加味。本证还可辨证选用纯阳正气九、五苓散等。

2、湿热泄泻 症状:泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄。苔黄腻。脉滑数或濡数。 治法:清热利湿。 方药:葛根黄芩黄连汤。 该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热,升清止泻;黄芩、黄连苦寒清热燥湿;甘草甘缓和中。 加减: 1)若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴。 2)挟食滞者加神曲、山楂、麦芽。 3)如有发热、头痛、脉浮等风热表证,可加金银花、连翘、薄荷。 4)如在夏暑期间,证见发热头重,烦渴自汗,小便短赤,脉濡数等,是暑湿入侵,表里同病,可用新加香薷饮合六一散以解暑清热,利湿止泻。 本型还可辨证选用平胃散、清中汤等。

3、伤食泄泻 症状:腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食。苔垢浊或厚腻。脉滑。 治法:消食导滞。 方药:保和丸。 方中神曲、山楂、莱菔子消食和胃,半夏、陈皮和胃降逆,茯苓健脾祛湿,连翘清热散结。 加减: 若食滞较重或已化热,脘腹胀满较甚,可因势利导,据“通因通用”的原则,用枳实导滞丸,以大黄、枳实为主,推荡积滞,使邪有出路,达到祛邪安正的目的。 还可辨证选用小承气汤、木香槟榔丸等。(最好的方法是禁食)

4、脾虚泄泻 症状:大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化,饮食减少,食后脘闷不舒,或稍进油腻食物,则大便次数明显增加,面色萎黄,神疲倦怠。舌淡苔白。脉细弱。 治法:健脾益气。 方药:参苓白术散。 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气;桔梗性升提,助四君子汤益气;陈皮、砂仁理气和胃;扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁健脾燥湿。砂仁、陈皮。 加减: 1)若脾阳虚衰,阴寒内盛,亦可用附子理中汤以温中散寒。 2)若久泻不愈,中气下陷,而兼有脱肛者,可用补中益气汤,并重用黄芪、党参以益气升清,健脾止泻。 还可以辨证选用升阳益胃汤、黄芪建中汤等。

5、肾虚泄泻 症状:黎明之前脐腹作痛,肠呜即泻,泻后则安,泻下清稀如水,或完谷不化,形寒肢冷,腰膝酸软。舌淡苔白。脉沉细。 治法:温补脾肾。固涩止泻。 方药:四神丸。 方中补骨脂温阳补肾,吴茱萸温中散寒,肉豆蔻、五味子收涩止泻。 加减: 可加附子、炮姜温补脾肾。若年老体弱,久泻不止,中气下陷,加黄芪、党参、白术益气健脾,亦可合桃花汤固涩止泻。还可以辨证选用右归九、肾气丸等。

6、肝郁泄泻 症状:素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作,泻后痛止;舌淡红,脉弦。 治法:抑肝扶脾。 方药:痛泻要方。 方中白芍养血柔肝,白术健脾补虚,陈皮理气醒脾,防风升清止泻。 加减: 1)若肝郁气滞明显,胸胁脘腹胀痛者,可加柴胡、枳壳、香附。 2)若脾虚明显,神疲食少者,加黄芪、党参、扁豆;若久泻不止,可加酸收之品,如乌梅、诃子等。

五、预防与调护 养成良好的饮食卫生习惯,不饮生水,不过食生冷瓜果,居处冷暖适宜,避免感受外邪,保持心情舒畅。并可结合食疗健脾益胃。对重度泄泻者,应注意防止津液亏损,及时补充体液。泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼,防止复发。

病例分析 1.林某,男性,18岁。3天前因军训淋雨后,出现腹痛腹泻,大便呈水样,一日十余次。大便前腹中肠鸣。脘闷食少,小便清。伴有恶寒发热,头痛鼻塞,流清涕,四肢酸痛,苔白腻,脉濡缓。 请写出中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。 2.万某,男性,35岁。春节朋友聚餐后,出现腹痛肠鸣,泻下粪便夹有未消化食物,臭如败卵,泻后痛减,脘腹痞满,嗳腐酸臭,恶心欲呕,不思饮食,舌质淡红,苔厚腻,脉滑。 请写出中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。