子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis 邵阳市中心医院 谭学军

一、目的与要求 1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及处理原则 2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、 病理变化及预防措施 2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、 病理变化及预防措施 3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗

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第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis

　　一、Definitions： Endometriosis may be defined as the presence of functioning endometrial tissue outside of the uters. 当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症（EM/EMT）。

一、概述: 1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾 病。

2、Incidence: 是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增加。占生育年龄妇女3%-10%， 妇科开腹手术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有25%-35%合并EM。 3、发病年龄：25-45岁

4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由： A、多发生于生育龄妇女 B、初潮前无发病者 C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织 可逐渐萎缩吸收 D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使 EM好转或稳定

5、与遗传有关，可能是多基因遗传

图 5、发生部位： 最常见是卵巢，约占80%； 其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等； 远处可达肺、脑、手和脚等

６、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式： 即具有向远处转移和种植生长的能力

二、Pathogenesis 学说甚多，无一定论，研究热点。

1、Endometrial implanting theory (子宫内膜种植学说) Sampson(1921)提出, supporting point: A、经血（含内膜腺上皮和间 质细胞）逆流、种植、生 长和蔓延 B、经血潴留患者常并发EM C、切口处发生EM D、猕猴实验证实 月经期经血经输卵管倒流至直肠窝

2、Transport theory by lymph and vein (淋巴及静脉播散学说) 盆腔淋巴管、淋巴结中 盆腔V中发现子宫内膜 远处转移

3、The coelomic metaplasia theory (体腔上皮化生学说) 体腔上皮 卵巢表面上皮、盆腔腹膜 　于是，Meyer提出由体腔上皮分化而 来的组织 刺激 子宫内膜样组 织 EM

4 诱导学说 5 遗传学说

6、Immune theory (免疫学说) 1）实验表明，EM患者血IgG、抗EmAb升 高，故认为是自身免疫性疾病； 报道有SLE患者易患EM（>2倍） 2）另有学者认为与免疫力异常有关：

三、Pathology EM的主要病理变化为： 　　 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。

1、大体标本： （1）卵巢： EM最多见，约80%病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约50%。紫兰色结节（早期） 卵巢巧克力囊肿（定义、性质、大小、特点）

子宫后壁下段： 子宫后方紫兰色结节；子宫直 肠凹变浅消失；严重者突向直 肠阴道隔 （3）其他少见部位紫兰色结节： 宫颈： 输卵管： （2）宫骶韧带、直肠子宫凹、 子宫后壁下段： 子宫后方紫兰色结节；子宫直 肠凹变浅消失；严重者突向直 肠阴道隔 （3）其他少见部位紫兰色结节： 宫颈： 输卵管：　

（4）腹膜早期病变： 无色素的早期子宫内膜异位腹膜 病灶：白色混浊灶 火焰状红色灶 典型色素灶 腺样息肉状 卵巢下粘连

2、镜下：应见到４种基本结构： 　　　　子宫内膜上皮 　　　　内膜腺体或腺样结构 　　　 　内膜间质 出血 　但实际难以见到，出现临床与病理不符的现象

（ 注意：异位内膜极少恶变） 病理怎样确诊EM？ 1、镜检时找到少量间质细胞. 2、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检 下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据． 3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组 织，但往往仅表现为增生期变化。 （ 注意：异位内膜极少恶变）

四、Clinical Staging 1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期： I期：微型（1-5分） II期：轻型（6-15分） III期：中型（16-40分） IV期：重型（大于40分）

五、Clinical feature

李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2 病 案 李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2 年，于2004年8月10日入院。 患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前 人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生 巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍 受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法 忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、 腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常； 子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结 节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不 活动，轻压痛。 请提出诊断，诊断依据及处理

（部位、时间、症征不符） 1 、 Symptoms ：（25%无症状） （1）dysmenorrhea（痛经）： acquired 、 progressive dysmenorrhea. ( 继发性、进行性加剧的痛经) （部位、时间、症征不符）

15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。 （2）Menstrual disorder(月经失调)： 15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。

C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现 原因：A 、解剖 （3） Infertility (不孕)：可高达40% B、黄体功能不足 黄素化、BBT双相、宫内膜呈 分泌期改变，但无受孕可能） D、自身免疫反应

（4）Dyspareunia(性交痛) （5）特殊部位的特殊症状： 　　　如肠道、膀胱、输尿管、 　　　切口疤痕、鼻粘膜等。 （6）急腹症

2、Ｓigns 腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。 　腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。　　 　　 妇查：子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不活动包块，往往轻压痛。

六、Diagnosis Ｂ 继发性、进行性痛经 Ｃ 或伴有不孕 Ｄ 痛性结节或宫旁不活动囊性包块 辅助检查： 1、B超显示 　 　　　依 据： Ａ 育龄妇女 Ｂ　继发性、进行性痛经 　　　　　　 　 Ｃ　或伴有不孕 　　　　　 　　 Ｄ　痛性结节或宫旁不活动囊性包块 　　 辅助检查： 　 1、B超显示 2、CA125升高不超过200u/ml 3、腹腔镜

1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位 置、大小、和形状。由于囊肿的回声图 像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。 2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因 可直接看到病变，又可得到活体检查的 标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性 发现的不育或腹痛患者唯一手段。 3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高， 随期别增加而上升。

六、Differential diagnosis（鉴别诊断） 1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅 速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高>200u/ml 2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作 史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。 3）原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数 小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线 处，肛诊或妇查时无阳性体征。 4) 盆腔静脉淤血征：症状多于体征,主要通过腹腔镜或 盆腔静脉造影确诊

子 宫 内 膜 异 位 症 治 疗 治疗原则 减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。 为达到这一目的 腹腔镜手术是最好的治疗。 卵巢抑制是最好的药物治疗。 助孕技术和妊娠是最好的治疗。

七、Treatment 位与范围决定治疗措施。 原则： A、病变或症状轻微者—期待疗法 B、要求生育，轻度—先药物；重度—保守手术 应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部 位与范围决定治疗措施。 原则： A、病变或症状轻微者—期待疗法 B、要求生育，轻度—先药物；重度—保守手术 C、无生育要求、年轻，重度—半根治+激素 D、无生育要求、症状与体征严重—根治手术

方法： 期待疗法 1）非手术治疗 性激素治疗 保守手术 2）手术治疗 半根治手术 根治手术

1、Expectant management (期待疗法) ( Observation and analgesia) 适应症：病变轻微、无症状或 症状轻微患者

2、Hormonal therapy (激素治疗) 原理：子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血，所以用性激素→ 闭经，是治疗EM的常用方法。

性激素包括： （1）短效避孕药（孕激素为主） 原理： 使在位、异位內膜萎缩 适用：痛经明显、暂无生育 要求、轻度EM

（2）假孕疗法（Pseudo pregnancy therapy） 类似妊娠的人工闭经。

（3）假绝经疗法（pesudo menopause therapy ） 如丹那唑（danazol) 原理：轻度雄H （—）下丘脑 （—）卵巢 E、P 使子宫内膜萎缩 适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者 用法：200mg Bid× 6个月 注意：

（4）孕三烯酮 (Gestrinone)或内美通 是19-去甲睾酮甾类药物 机理：具抗孕H和抗雌H作用 用法：2.5mg 2次/周 × 6 月

（5）促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-α） ——“药物性卵巢切除” 皮下注射 1支（3.6mg）/月×6个月 副反应、反添加治疗（用药3个月以上）

3、Surgical treatment (手术治疗) 适应症： A、药物治疗无效 B、合并不孕者 C、囊肿大于5cm或破裂者 D、腹腔镜确诊EM和手术分期

（1）Conservation operation ( 保守手术：即保留生育功能手术) 适应症：年轻、要求生育者 A、 腹腔镜；最好，首选治疗方法 B、剖腹手术； 一般术后妊娠率可达70%以上，但可复发，需用激素。

（2） 保留卵巢功能的手术 （即半根治手术—切除盆腔病灶和子宫） 适用于45岁以下、无生育要求三、四期患者 但术后仍有少数可复发，需用药。

（3）根治手术 A、 即切除子宫、双附件和 盆腔病灶 B、适用于45岁以上、近绝 经、重症患者

4、 药物与手术联合治疗 用药2-3个月——手术——药 物治疗2-3个月

八、Prophylaxis (预 防) 1、防止经血逆流：纠正畸形；经期不做妇查 2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位 保护切口；缝针勿穿透内膜；洗切口；经前勿做输卵管通液试验；宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天内；人流时勿使宫腔内外压差过大，等。 3. 药物避孕（抑制排卵、促使子宫内膜萎缩和经量 减少，而减少逆流之机会）

第二节 子宫腺肌病 （ Adenomysis）

The development and extension of endometrial tissue into the myometrium is termed “adenomyosis”. 子宫内膜亦可生长、延伸侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。

概述： 曾称内在性EM，多发生于30-50岁， 病因：发现异位内膜与宫腔内膜相通，故 认为： 约15%合并EM，半数合并子宫肌瘤。 多次妊娠，分娩，宫腔操作，慢性 宫内膜炎。另外，可能与高雌激素刺 激有关。

病理： 1）大体观： 子宫均匀增大： 弥漫型； 局限型—子宫腺肌瘤 （Adenomyoma）即：少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。

镜下： 呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，且腺体常处于增生期。

临床表现与诊断： B超： A、30%无症状； B、月经量多，经期延长，进行性加剧痛经 C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等 肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。

治疗：根据症状、年龄而定 （1）保守治疗： A、前列腺素合成酶抑制止痛有效 B、近绝经期 （2）子宫全切：可考虑卵巢去留问题（年龄、卵巢病变） （3）高效孕酮和假孕疗法对此病无效，假绝经疗法可 缓解症状，但能不能抑制异位内膜继续生长，有 待临床证实

　练习题： 　一．名词解释： 　　　ＥＭ；　　　　　　 　　　卵巢巧克力囊肿；　 子宫腺肌病 　二．填空： 　　　１．关于ＥＭ的发病机制的学说有——、—— 　　　　　、——、—— 　　　２．ＥＭ的主要病理变化是—— 　　　３．ＥＭ的治疗原则是——、——、——、——

考题： 1、如何预防子宫内膜异位症的发生？ （3分） 2、女、30岁、4年前剖宫产一女婴，近一年腹壁疤痕 上段出现一肿块，经期肿块增大伴疼痛。（8分） （1）该患者的正确诊断是什么？ （2）该病典型的镜下改变是什么？ （3）该患者可能的发病机制的学说是什么？ （4）如果想预防该患者发生此病，应注意什么？

Good Bye！ Thank You！