社区高血压综合管理的主要内容和措施 刘俊青

高血压控制状况 美国 美国 中国 中国 NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查 1976-80 1988-91 1991 2002* 知晓率 51% 73% 27% 30.2% 31% 55% 12% 治疗率 24.7% 10% 29% 3% 控制率 6.1% 美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 部资料。

高血压的合并症 6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2 据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上1 6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2 据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上，致残人数更高，达数百万之多，6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史。这些数字令人触目惊心，它告诉我们，单纯的高血压并不可怕，血压长期不达标所导致的并发症是高血压最大的危害。 资料来源： 1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康. 2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08. 3

对靶器官的影响 血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。 心 脑 肾 眼 那么，血压不达标都会引起哪些并发症呢?其实，高血压能够引起全身大小血管的病变，其中，心、脑、肾、眼底等器官是高血压的主要损害对象，在医学上被称为高血压的靶器官。长期血压不达标会引起心血管系统、脑血管、肾脏、眼底等一系列器官的并发症。比如，高血压可以引起心肌肥厚及心力衰竭，还可以引起心绞痛及心肌梗死，长期的高血压还会使心室扩张，形成高血压心脏病；高血压可以引起脑动脉硬化，最后引起中风，包括脑梗塞和脑溢血；高血压可以引起肾动脉硬化，影响肾功能，甚至会导致尿毒症；高血压还可以引起眼底动脉硬化，视乳头水肿，眼底出血，甚至导致失明。可见高血压并发症的危害之大，保护靶器官是降压达标的核心。 4

心脏 肾脏 高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰 高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、 心肌梗死、高血压心脏病 一般5-10年后可出现肾小管功能损害 最终导致肾衰，甚至尿毒症

高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的 中 风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄 ， 痉挛，渗出，严重时出血

全球及我国高血压现状 全球有10亿高血压患者 中国近2亿 全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病

高血压的社会特性 1、发病的公共性 2、产生根源的复杂性 3、对经济消耗的严重性 4、防治措施的社会综合性

社区高血压综合管理 三种主要管理方式： 主要包括协议(契约)管理； 自我管理； 家庭管理；

一、协议管理定义 对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。 管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。

协议管理的服务内容主要有以下几个方面： 建立高血压健康档案 健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。 非药物治疗指导：饮食指导 、适宜有效运动 、体重控制 、控烟、限酒 、心态平和

建立高血压病人管理档案

档案中至少要包括以下内容： 1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。 2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。

档案中至少要包括以下内容： 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。

二、 自我管理的主要内容和措施 指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。 这种疾病管理模式非常强调医－患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。

自我管理主要内容 1.建立高血压患者健康专档。 2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部） （1）高血压的危害； （2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力； （3）高血压常见的危险因素； （4）患者对药物作用、副作用的简单了解； （5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能； （6）患者寻求健康知识的技能； （7）患者就医的能力； （8）患者对高血压可防可治的信念和信心。

.医生对高血压病人自我管理的支持 （1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。 （2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。 （3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。

三、高血压家庭管理的主要内容和措施 家庭管理的定义 指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。

家庭管理的主要内容 1.责任医生为患者建立高血压健康专档。 2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。 3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。

四、管理中注意的问题 排除常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压

2、双向转诊： 当怀疑患者为继发性高血压时， 应及时转上级综合医院进一步检查确诊 2、双向转诊： 当怀疑患者为继发性高血压时， 应及时转上级综合医院进一步检查确诊

3、转诊原则 1、转专科医院 继发性高血压 难治性高血压 伴严重并发症或病情不稳定 需要协助完成特殊化验检查的 其他 2、转回社区 诊断明确 治疗方案已确定 病情稳定

五、治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

1、血压管理目标 首要目标：血压＜140/90mmHg 糖尿病： 血压＜130/80mmHg 肾病： 血压＜130/80mmHg 尿蛋白＞1g/24h 血压＜125/75mmHg 老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低）

2、非药物治疗目标 控制体重：BMI（kg/m2）<24 ； 腰围：男性<85cm；女性<80cm。 戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。 适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。

3、改变不良生活方式的益处 调整 平均SBP 降低 （范围） 减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 采纳DASH饮食方案 8-14mmHg 减少钠盐摄入 钠<2.-4g 2-8mmHg 体育活动 30min/d 4-9mmHg 控制酒精摄入 <25g/d 2-4mmHg

六、对病人进行分层管理 重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平≥180/110mmHg或 高危的病人 一般管理对象 目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人 简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平＜140/90mmHg的病人

高血压患者危险分层及处理原则 血压（mmHg） 1级 2级 3级 低危 中危 高危 很高危 其他CVD危险因素和病史 Ⅰ无其它CVD危险因素 Sbp140-159或 Dbp90-99 2级 Sbp160-179或 Dbp100-109 3级 Sbp≥180或 Dbp≥110 Ⅰ无其它CVD危险因素 低危 非药物疗法 观察数月 中危 非药物 （+药物） 高危 药物+非药物 Ⅱ 1-2个CVD危险因素 观察数周 很高危 Ⅲ ≥3个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存相关情况

七、对药物治疗的管理 1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生 治疗的必要性； 2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不 规律服药的危害； 3）让病人了解所服药物可能出现的副作用， 一旦出现应及早报告，并让病人马上到医 生处就诊；

七、对药物治疗的管理 ① 若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物； 4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。 ① 若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物； ② 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。

七、对药物治疗的管理 5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。

高血压病人管理的初级目标 血压水平达标 控制其它危险因素 改变不良的生活方式

八、评估病人 1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。 2. 有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。 3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。

八、评估病人 4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。 5. 药物应用情况 6. 家庭和社会的支持度 7. 经济状况：治疗费用

目标设定的具体步骤 1）设定具体目标； 2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；； 3）执行行动计划； 4）必要时进行调整； 5）对已执行的计划给以肯定。

举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。

第一步：设定目标 责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。

第二步：分解目标 增加体育锻炼可通过以下几种方式： 1）快走（步行）30分钟，每周4-5次； 2）爬楼梯20分钟，每周3-4次； 3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。 通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。

第三步：执行行动计划 在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。 如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。 在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。

第四、五步：调整计划，肯定行为 计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。 诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。

社区高血压病人分级管理内容 项目 三级管理（高） 二级管理（中） 一级管理（低） 建立健康档案 立即 管理间隔 1次/月 1次/季 1次/年 管理方式 电话和见面 电话 发放宣传材料 指导非药物治疗 每次就诊和随访交流 药物治疗随访 血压 每次就诊 家庭自测血压 每周1次 每2周1次 每3周1次 建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选做

高血压管理的评价指标 一）基本指标 高血压病人管理率 2. 高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数） 管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数 × 100% 2. 高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数） 规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数 × 100%

高血压管理的评价指标 3. 管理人群血压控制率： 接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。 （血压达标人数）/应管理高血压人数） × 100%

二）高血压防治“三率”指标 1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。 2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。

谢 谢