心律失常 病人的护理 顺德职业技术学院医学系 石姝梅

教学目标 熟悉心律失常的概念、分类、发生机制。 熟悉临床常见心律失常(窦速、窦缓、室早、房颤)的病因、临床特点与典型心电图诊断。 掌握危险心律失常(室颤、室速、室早二联律、室早“R on T”、多源性和多形性室早、Ⅲo AVB)的ECG诊断。 能提出心律失常患者的护理问题并实施护理措施。

心脏的电生理特性 心脏传导系统的解剖与神经调节 解剖 神经调节 窦房结、结间束、房室结、希斯束、房室左右束支、及浦肯野氏纤维 迷走N(+)：对心脏传导起抑制作用 交感N(+)：对心脏传导起兴奋作用

病理性：窦房、房内、房室传导阻滞和室内传导阻滞 心律失常的概念 指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常 心律失常的分类 A.冲动形成异常(按冲动起源部位的不同) 窦房结性　被动性：逸搏 异位心律　主动性： 早搏、心动过速　　　 B. 冲动传导异常　 扑动、颤动 生理性：A-V分离 病理性：窦房、房内、房室传导阻滞和室内传导阻滞 房室传导途径异常：预激综合征

发生机制 A.冲动形成异常 异常自律性(异位节律点) 触发活动与后除极(心肌局部出现CA、低K+ 、洋地黄中毒时，异伴节律点在动作电位之后出现除极活动引起心肌异常激动) B.冲动传导异常 折返 　程序刺激或快速起搏能诱发或终止 阻滞(冲动传导至某处心肌遇到不应期)

诊断 病史 体格检查 ECG Holter ECG 运动试验 食管心电图 电生理检查

窦房结性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏（可出现下位起搏点或逸搏心律） 病窦综合征　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

窦性心动过速 病因 临床表现 ECG诊断 1.生理性(运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮咖啡、浓茶等) 2.病理性(发热、贫血、Shock、甲亢、风湿热、心肌缺血心衰等) 3.应用肾上腺素、阿托品等药物 临床表现 心悸 ECG诊断 窦性心律,HR>100次/min 窦性心动过速

窦性心动过缓 病因 临床表现 ECG特点 生理性(运动员、老年人与睡眠状态等) 心悸,HR过慢可有低排血量表现 ECG特点 窦性心律,HR<60次/min 窦性心动过缓

病因 迷走N张力增高或颈动脉过敏、窦房结变性与急性下壁心梗、脑血管意外、心肌病及降低窦房结起搏细胞自律性的药物(洋地黄类、Ⅰc类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类) ；钾盐、乙酰胆碱等药物；高钾血症等 临床表现 心搏暂停或Adams-Stock综合征 ECG特点 一个或多个PP间期显著延长，长PP间期与窦性心律的基本PP间期之间无倍数关系，其后可出现交界性或室性逸搏或逸搏心律 窦性停搏

病因 各种原因导致的窦房结病变、甲减、心房肌或窦房结周围神经病变、窦房结动脉供血减少、迷走N张力增高及抑制窦房结功能的抗心律失常药 临床表现 心悸或／和心脑供血不足的表现 ECG诊断 a.持续而显著的窦性心动过缓;b.窦性停搏与窦房阻滞;c.窦房阻滞与AVB并存;d.心动过缓 – 心动过速综合征(常为房速、房颤);e.房室交界区逸搏心律 病窦综合征

过早搏动 房性早搏 交界性早搏 室性早搏

房性早搏 病因 ECG诊断 各种器质性心脏病患者 a.提前出现的P′波，与窦性P波形态不同；b. P′－R间期≥0.12S; c.QRS主波形态正常，若合并室内差异性传导则宽大畸形；d.不完全代偿间歇 房性早搏

交界性早搏 病因 ECG诊断 各种器质性心脏病及洋地黄中毒者 a.提前出现正常形态的QRS主波(若合并室内差异性传导则宽大畸形)，其前或后可有逆行P波，也可无; b. P′－R间期<0.12S; c.代偿间歇完全 交界性早搏

室性早搏 病因 临床表现(可有心悸,听诊心律不齐,第一心音增强,第二心音减弱) ECG诊断 正常人与各种心脏病者(心肌炎症、缺血、缺氧) 、麻醉、手术等;洋地黄、三环类抗抑郁药;低钾;精神不安、过劳、过量烟、酒、咖啡均可诱发 临床表现(可有心悸,听诊心律不齐,第一心音增强,第二心音减弱) ECG诊断 a.提前发生的QRS波群，其时限＞0.12S,其形态宽大畸形，ST－T方向与主波方向相反；b.完全性代偿间歇 临床上可出现的几种室早类型： 1.室早二联律 2.室早三联律 3.多源性室早　4.多形性室早 5.室早R on T现象 室性早搏

教学目标 掌握阵发性室上性心动过速、心源性晕厥、阿-斯氏综合征的概念。 掌握室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤与房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞的病因、临床特点与典型心电图诊断。 熟悉房速、室上速、完全性右束支传导阻滞及预激综合征的病因与心电图诊断。

心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速(PSVT) 室性心动过速

房性心动过速 病因 临床表现(心悸、心排血量不足表现) ECG诊断 可见于无器质性心脏疾患者，其发作与疲劳、过量烟、酒、咖啡、浓茶有关； 及各种器质性心脏病、洋地黄中毒 临床表现(心悸、心排血量不足表现) ECG诊断 a.起始突然，HR:120-250次/分; b.异位P波一般在每次QRS波之前出现，但可能与T波融合而测不出; c.P′－R间期缩短(但很难测出); d. QRS波时限通常正常，但合并差异性传导可延长 房性心动过速

阵发性室上速(PVST) 病因 临床表现(心悸、心排血量不足表现) ECG诊断 常见于无器质性心脏疾患者，其发作与过劳、情绪激动、过量烟酒、咖啡、浓茶有关； 病理性:各种器质性心脏病、洋地黄中毒、预激综合征 临床表现(心悸、心排血量不足表现) ECG诊断 a.HR 160~250次／min,节律匀齐; b.QRS波群形态正常(若合并束支或室内差异性传导则宽大畸形) ; c.逆行P′波不易辨认 阵发性室上速(PVST)

室性心动过速 病因 多见于心肌病变广泛而严重者：如AMI、心肌严重病变、心瓣膜病、洋地黄中毒、低钾、低温、Q-T间期延长 临床表现(严重心脑供血不足表现!) ECG诊断 a.3个或以上的室早波连续出现；QRS波形态畸形，其时限常＞0.12S, ST－T方向与主波方向相反；c. 心室率120-250次/分，通常匀齐；d.房室分离；e.发作常突然开始；f.心室夺获与室性融合波的出现是与室上速鉴别的重要依据 室性心动过速

心房扑动和心房纤颤 心室扑动和心室纤颤

病因 临床表现（房颤的心脏听诊特点！） ECG诊断 以房颤多见。阵发性房扑、房颤可见于正常人，在情绪激动、术后、运动或急性酒精中毒后发生。持续性房扑、房颤常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、心肌病、心包炎和各种原因导致的心衰及肺心病等。 临床表现（房颤的心脏听诊特点！） ECG诊断 P波消失，代之以规律的锯齿状F波或小而不规则的f波(细颤波)；QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时可增宽、变形。

病因 临床表现(心音消失，意识丧失！) ECG特点 常见于冠心病、心梗、心肌病、心瓣膜病等严重心脏病；某些抗心律失常药物(如Ⅰa类奎尼丁) 、机体严重缺血、缺氧、触电、溺水、低温麻醉、心脏手术等。 临床表现(心音消失，意识丧失！) ECG特点 正常P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而规则的正弦波(室扑波)或波幅细小、形态与间隔不规则的颤动波(室颤波)。

房室传导阻滞 Ⅰo AVB Ⅱo AVB Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲo AVB

病因 正常人可发生莫氏Ⅰ型，与迷走N张力增高有关；病理性：AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心肌病、急性风湿热、高心病、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏手术、电解质紊乱及各种原因导致的传导系统病变等。 临床表现 一度AVB通常无症状；二度AVB可引起心悸与心搏脱漏；三度有明显症状(与心室率的快慢与心脏的伴随病变有关)：心脑供血不足的表现，可出现Adams-Stokes综合征甚至猝死。心脏听诊：二度听到心搏脱漏，三度第一心音强不等，可听到大炮音。 房室传导阻滞

ECG特点 Ⅰo AVB Ⅱo AVB Ⅰ 型：a.P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏1个QRS波群，出现长间歇 a.P-QRS-T波群正常;b.P-R间期延长 Ⅱo AVB Ⅰ 型：a.P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏1个QRS波群，出现长间歇 Ⅱ 型：a.P波规律出现；b.有间歇受阻的P波及心室脱漏 Ⅲo AVB a.房室分离；b.心房率快于心室率；c.QRS波群增宽(QRS波群形态和时限正常提示起搏点在希氏束分叉以上)

病因 右束支阻滞正常人亦可发生，病理性常见于严重肺心病、大面积肺梗死、AMI与冠心病、高心病、风心病、心肌病与先心病等； 完全性左束支阻滞一般为病理性。常见于AMI与冠心病、高心病、风心病、心肌病与先心病、梅毒性心脏病等。 临床表现 完全性三分支阻滞可出现心脑供血不足表现;心脏听诊:完右心尖部可听到S1分裂、S2分裂;完左时心尖部可听到S2逆分裂。 室内传导阻滞

ECG特点 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 　a.QRS波增宽，其时限>0.12S; b.V1导联呈M型(rsR′), R′波粗钝; c.出现宽大S波，T波与主波方向相反(常在V5、V6导联)d.电轴右偏 完全性左束支传导阻滞 　a.QRS波增宽，其时限>0.12S; b.出现宽大R波，顶部粗钝有切迹，T波与主波方向相反(常在V5、V6导联)；c.电轴左偏

概念 病因 临床表现 多数患者无器质心脏病，但存在先天性房室传导系统异常(房室旁道)；少数为先心病三尖瓣下移畸形，二尖瓣脱垂与心肌病等。 预激本身不引起症状，但出现房室折返性心动过速(80%)、房颤(15-30%)或房扑(5%)时出现心悸与心脑供血不足表现，严重者诱发心衰甚至死亡。

ECG诊断 a.PR 间期<0.12S; b. QRS波群起始粗钝，为预激波(称delta波)，但终末部分正常；c. ST-T 呈继发性改变,与QRS主波波群方向相反。 临床分为两型： A型：胸前导联QRS波群均向上 B型：V1导联QRS波群向下，V5V6导联QRS波群向上。

课堂小结与思考 对于房颤的发作应注意观察 和 ，一次时间不少于 分钟。 患者发生室速时应警惕什么？需要紧急处理的心律失常有哪些？为什么？ 对于房颤的发作应注意观察　　　　　　　　　　和　　　　，一次时间不少于　　　　分钟。 患者发生室速时应警惕什么？需要紧急处理的心律失常有哪些？为什么？ 老年冠心病患者，合并完全性左束支传导阻滞，应警惕什么？