Department Cardiology 介入心脏病学的现状和进展 心内科 李雪山 Department Cardiology

介入导管室及重症监护病房

概 述 心血管疾病介入治疗指采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或者血管等部位来施行治疗．

介入心脏病学的范围 1.冠心病介入诊疗 2.人工心脏起搏治疗 3.心律失常介入诊疗 4.先天性心脏病的介入诊疗 5.心脏瓣膜疾病的介入治疗 6.肥厚梗阻型心肌病的化学消融治疗

心脏解剖知识要点： 心呈倒置圆锥形。心的外形可归纳为一尖、一底、两面、三缘、三沟。 1．心尖 2．心底 3．两面 (1)前面：称胸肋面。 (2)后面（下面）：称膈面。

4．三缘 (1)左缘：主要由左心室构成。 (2)右缘：主要由右心房构成。 (3)下缘：主要由右心室和心尖构成。 5．三沟 (1)冠状沟 (2)前室间沟 (3)后室间沟

心瓣膜位置及作用 瓣膜 位置 作用 二尖瓣 左房室口 防止血液由左心室返回左心房 三尖瓣 右房室口 防止血液由右心室返回右心房 主动脉瓣 主动脉口 防止血液由主动脉返回左心室 肺动脉瓣 肺动脉口 防止血液由肺动脉返回右心室

室间隔由心肌和心内膜构成，可分为膜部和肌部。 房间隔和室间隔 房间隔较薄，两层心内膜组成，卵圆窝处最薄。 室间隔由心肌和心内膜构成，可分为膜部和肌部。 室间隔膜部 室间隔肌部

左冠状动脉 left coronary artery 右冠状动脉 right coronary artery 旋支circumflex branch 前室间支 后室间支posterior interventricular branch 左室后支

血液循环途径 体循环 各级 全身毛 各级 上、下 左心室 主动脉 动脉 细血管 静脉 腔静脉 右心房 各级 全身毛 各级 上、下 左心室 主动脉 动脉 细血管 静脉 腔静脉 右心房 左心房 肺静脉 肺部毛细血管 肺动脉 右心室 肺循环

（五）心的传导系 心的传导系是由特殊分化的心肌细胞组成。主要作用是产生并传导冲动，以维持心脏的正常节律。 主要包括窦房结、房室结、房室束及其分支。 1．窦房结 是心的正常起搏点，位于上腔静脉入口与右心房交界处的心外膜深面。 2．房室结 位于冠状窦口上方的心内膜深面。接受窦房结的控制。 3．房室束及其分支 由房室结发出，在室间隔上部分为左、右束支，最后延为浦肯野纤维，与心室肌纤维接触，将冲动传递给心室肌。

心动周期 正常窦性心律的心电图表现 正常窦性心律的心电图表现

卫办医政发〔2011〕107号 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 （2011年版） 一、医疗机构基本要求 二、医务人员基本要求 心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入 资格的、具有副主任医师以上的医师决定,制订治疗方案与术前和 术后管理方案。从事冠心病介入治疗的医师作为术者每年完成冠 心病介入治疗不少于50例;从事导管消融治疗的医师不少于20例; 从事起搏器治疗的医师不少于10例;从事先天性心脏病介入治疗的 医师不少于20例。

冠心病介入治疗的历史与现状 1977年Gruntzing进行首例冠状动脉成形术 1984年我国进行了第一例PTCA治疗冠心病 1999年全国已有28个省市百余家医院共完成冠心介入治疗近万例 2014年阜外心血管中心有一万多患者施行PCI

立足30年 用心创未来 中国冠脉介入手术30年纪念活动 BEST PCI Campaign 1977年 全球第一例PTCA 1984年 中国第一例PTCA 1993年 中国第一例冠脉支架 2002年 中国第一例药物支架 2012年中国PCI手术突破38万例 第一阶段：1984-1993 第二阶段：1994-2001 第三阶段：2002-2014 | 15

广东省介入快速发展的10年 2014 2009 2004 广东省心血管病 质控中心成立 年介入数：超过30000例 年介入数：3000例 开展医院数：58家 年介入数：15000例 开展医院数：近百家 超过300台：18家 省医突破3000例 年介入数：超过30000例 2009 2004 广东省心血管病 质控中心成立 | 16 NAME OF PRESENTATION

冠心病介入诊疗 冠状动脉造影 冠心病确诊的唯一金标准！

冠状动脉造影术的适应证 诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉疾病、重大手术前的冠脉造影

冠脉造影术的禁忌症 不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期。

血管入路的选择 经股动脉途径 经桡动脉途径 经肱动脉途径

右冠的投照角度的选择LAO45CRA30

LCA Angiogram LAO Cranial RAO Cranial

急诊冠脉造影有关常规： (1)服药：尽早嚼服阿斯匹林300mg、氯比格雷(玻利维或泰嘉)300-600mg。 (2)急诊手术前抽血（同择期造影，包括查血常规、生化、凝血、心肌标志物）。 (3)病房接诊医生及时向导管室回报急诊化验结果。 (4)危重病人术前、术后需由医生陪同护送，途中带除颤仪。

冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 经皮冠状动脉球囊扩张术 PTCA PTCA是ST段抬高性心肌梗死 患者恢复心肌再灌注 最有效的手段。 定义：指经导管通过各种方法扩张狭 窄的冠状动脉，从而达到解除 狭窄，改善心肌血供的治疗方法。

冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 冠状动脉支架术 PCI 展望:如何减少再狭窄与血栓事件? 1.支架术的适应症 2.围手术期药物治疗方案 3.支架的远期效果及再狭窄 冠状动脉支架术 PCI 展望:如何减少再狭窄与血栓事件? 药物洗脱支架的改进！

介入治疗的目的：解除冠心病症状，降低死亡率和病死率，避免外科冠脉搭桥术

冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 其他冠心病介入技术： 1.高频旋磨术； 2.冠状动脉内定向旋切术； 3.腔内斑块切吸术； 4.激光冠状动脉成形术； 5.超声血管成形术； 6.冠状动脉内血栓抽吸术

人工心脏起搏治疗 什么是心脏起搏器 它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。 作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。 其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。

起搏器的历史 第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年) 起搏器的进步

人工心脏起搏治疗 人工心脏起搏治疗 临时起搏器置入术 永久起搏器置入术

临时起搏器 适应证： 外科手术术中起搏保护。 一过性严重心动过缓, 如心肌炎、急性下壁心 肌梗死合并严重心动过缓。

永久起搏器适应证 永久性或间歇性完全性房室传导阻滞。 永久性或间歇性的二度Ⅱ型房室传导阻滞。 病窦（窦缓、窦房阻滞、窦性停搏）有晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。

永久起搏器适应证 由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。 症状和心动过缓之间有明确的关联，自主心率小于40次/分或心搏间歇大于3秒者。 双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞。 颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状。

永久起搏器植入过程 麻醉 穿刺及切开血管 电极定位 造囊袋, 包埋

翼状电极

单腔起搏器

双腔起搏器

三腔起搏器：心功能不全的起搏治疗

三腔起搏器 适应证: 扩张型心肌病（心脏明显扩大LVEDD > 60mm） 心电图QRS 间期 > 150ms说明左右室收缩不同步，可造成室间隔摆动，二尖瓣反流加重心功能不全。 严重心衰（NYHA 分级 III or IV）LVEF < 0.35

四腔起搏 DDTA + DDTV 双房+双室 目的： 分别使双房、双室电活动重新同步 (同时治疗房颤和心衰)

埋藏式心脏转律除颤器（ICD）治疗进展及双腔ICD的作用 心房 预防房性心动过速的发生 抗心动过速起搏 心脏转律 心房与心室 感知缓慢性心律失常 起搏缓慢性心律失常 Today’s dual-chamber devices can detect and treat bradyarrhythmias, as well as VT and VF. In addition, they can discriminate SVTs and other atrial tachyarrhythmias to reduce the incidence of inappropriate ventricular therapies, including inappropriate shocks. Very recently, the addition of atrial therapies (atrial tachyarrhythmia prevention, antitachycardia pacing (ATP), and cardioversion) to some of the very latest ICDs allows an additional level of therapy for VT/VF patients with atrial tachyarrhythmias. 心室 预防室性心动过速的发生 抗心动过速起搏 心脏转律 除颤

ICD 进展 — 当今 脉冲发生器体积小 – 植入胸部 室速/室颤患者的首选治疗 经静脉方式，单个手术切口 局麻，意识清醒，但处于镇静状态 住院时间短 并发症较少 围手术死亡率＜ 1% 有程控功能 单腔、双腔或三腔 电池寿命高达 9 年 每年植入患者数超过55,000人 Today’s devices are implanted pectorally, either subcutaneously or submuscularly in most patients. 1998 actual implants (estimates): 45,000 in U.S. 10,000 outside of U.S. 55,000 Worldwide Battery longevity projections for Medtronic devices: GEM 5.0 years – 100% pacing, monthly shocks 6.9 years – 100% pacing, quarterly shocks 9.1 years – 100% sensing, 0% pacing, quarterly shocks GEM DR 5.5 years – 100% pacing, monthly shocks 6.6 years – 100% pacing, quarterly shocks 7.8 years – 0% pacing, monthly shocks 9.6 years – 0% pacing, quarterly shocks Micro Jewel II 4.9 years – 100% pacing, monthly shocks 7.8 years – 100% sensing, 0% pacing, quarterly shocks Jewel AF 5.1 years – 100% pacing, monthly shocks 8.9 years – 0% pacing, quarterly shocks

心导管射频消融 RFCA 心内标测定位，应用高能电流等 方法，使得该区域心肌坏死或损坏， 达到根治顽固性心律失常的目的。 概 述

射频消融治疗范畴 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速（预激综合征伴房颤前传快室率） 房性心动过速 峡部依赖性心房扑动 不适当的窦性心动过速 室性心动过速（频发室性早搏） 心房颤动 48

心内电生理检查的步骤和方法－电极导管的放置 术前准备：镇静 …… 不同部位电极导管的选择及塑形。 穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。 电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。 RA HBE RV CS

消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位 50

消融导管技术 大头远端电极 4mm和5mm的电极头 51

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近年来，有2种新的标测定位技术即三维电磁导管定位系统（CARTO系统）和心内非接触多极电生理标测技术（ Ensite）应用于临床，已显示出简化复杂心律失常的标测定位，具有一定的优越性。

先天性心脏病介入性导管术历史 1966年Rashkind和Miller 房间隔造口术 1971年Postman 动脉导管未闭封堵术 1974年King及1977年King Rashking ASD封堵术 1982年Kan 球囊肺动脉瓣成形术 1984年Lababidi 球囊主动脉瓣成形术

2000年国产封堵器应用于临床 使先心病介入治疗进入飞跃发展阶段。 1992年Cambier 应用弹簧栓子封堵动脉导管 1997年Amplatzer 开发新一代封堵器 堵闭PDA、ASD、VSD 2000年国产封堵器应用于临床 使先心病介入治疗进入飞跃发展阶段。

当前先心病介入性治疗分类 1、瓣膜球囊扩张术：肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 2、经皮穿刺血管成形术或支架植入术： 主动脉缩窄、肺动脉狭窄、 肺动脉分支狭窄、肺静脉狭窄、 周围血管狭窄

3、封堵术： 动脉导管未闭，继发孔房间隔缺损 室间隔缺损，卵圆孔未闭 4、 栓塞术： 肺动-静脉瘘、冠状动脉瘘

5、治疗性造口术： 房间隔造口术 6、复合性畸形介入性治疗： 如PS、ASD、 VSD、PDA

7、复杂先心病介入与外科手术联合治疗 PA/IVS ： 激光打孔+球囊扩张→手术 PA/VSD ： 体肺侧支血管堵闭→手术 TOF： 体肺侧支血管堵闭→手术

外科术后右室→肺动脉管道狭窄，采用 血管内支架，避免再次手术 依赖PDA先心病 可采用支架植入PDA

先心病介入治疗，从而开创了不必开胸就可以治愈先天性心脏病的历史。 特点： 创伤小、 康复快、 效果可以和外科手术相媲美。

房间隔缺损封堵

室间隔缺损封堵器材

经皮介入封堵治疗动脉导管未闭 （98% PDA 采用介入治疗）

心脏瓣膜病介入治疗 经皮球囊肺动脉瓣成形术 PBPV 经皮穿刺球囊二尖瓣成形术 PBMV

经皮球囊肺动脉瓣成形术

经皮球囊肺动脉瓣成形术

经皮球囊肺动脉瓣成形术

经皮置换主动脉瓣膜－逆行法 2017/2/28

先心病介入治疗发展趋势 先心病单一畸形到复合畸形的治疗 先心病的介入治疗趋于低龄化 介入治疗适应证将逐步扩展到复杂畸形 经导管瓣膜置换术将有突破性进展 二尖瓣关闭不全的介入治疗将被攻破 介入影像学将有革命性进步

肥厚梗阻型心肌病化学消融治疗