水肿
对本病的认识 症状：眼、面肿，四肢肿、按之没指，重时心衰，脾虚上午重，肾虚下午重 分类：风水、皮水、正水、石水，虚实，阴水，阳水 病因：肾不主水，脾功能失调，外感六淫，水湿、劳倦，膀胱气化失司， 西医：肾炎、速尿， 治法：汗、利水（不可过用）、补肾健脾，开鬼门，洁净府，不能求速效 方药：真武汤、五苓散
一、概述－病名 水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。
一、概述－沿革 本病《内经》称为“水”。 《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”其发病原因，指出为外感风邪，病本于肾。如《素问·水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”。《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。可见《内经》对水肿病已有了明确的认识。
一、概述－沿革 《金匮要略》称水肿为“水气”。将水气分为风水、皮水、正水、石水等，又按五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。
一、概述－沿革 《诸病源候论·水肿候》凡二十二条，始将“水肿”作为各种水病的总称。并重视脾胃虚弱在发病中的作用，如：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾与胃合，相为表里，胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍府脏……故水气溢于皮肤而令肿也。”
一、概述－沿革 《丹溪心法·水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。 明·李士材与张介宾都认为水肿是肺脾肾三脏相干之病，但各有独特见解。《景岳全书》根据水气互化的理论，提出了水肿与气肿的相互区别与联系。《医宗必读·水肿胀满》中以虚实为纲，分辨水肿，提出“阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚”。《医学入门》从阴水、阳水之说，指出外感邪气者多为阳证，内伤正气者多为阴证。
一、概述－沿革 本病治法，《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去宛陈垄……开鬼门、洁净府”的原则。《金匮要略·水气病脉证并治》谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。近年来，根据《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的理论，应用活血化瘀法治疗水肿取得了一定的疗效。
一、概述－相关疾病 西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的水肿，可参考本篇进行辨证论治。
二、病象 本病初起从眼睑开始，继则延及全身，也可先从下肢开始，然后及于全身。如病势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷、心悸、气短而不能平卧等症。 若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之没指，易于恢复，是为阳水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎萎黄或晦黯，按之恢复较慢，是为阴水。
三、病位 在肺、脾、肾。
四、病类 分阳水、阴水。
五、病性 实证、虚证。
六、病程 阳水病程短、阴水病程长。
七、病因病机 病机关键：肺脾肾三脏功能失调，水液代谢受阻，溢于肌肤而成水肿。 1、风邪外袭，肺失通调 2、湿毒浸淫，内归脾肺 3、水湿浸渍，脾气受困 4、湿热内盛，三焦壅滞 5、饮食劳倦，伤及脾胃 6、房劳过度，内伤肾元
七、病因病机 1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。 1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。 2．湿毒浸淫，内归脾肺 肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。 3．水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿不得下行，泛于肌肤，而成水肿。
七、病因病机 4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。 4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。 5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。 6．房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。
八、诊断与鉴别 诊断 1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。 2．可有乳蛾，心悸，疮毒，紫癜以及久病体虚病史。 3．作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等实验检查，以助明确诊断。
八、诊断与鉴别 鉴别诊断 *** 1．鼓胀 严重水肿可出现腹水，因此须与鼓胀作鉴别。鼓胀的主症是单腹胀大如鼓，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿多周身皆肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四肢、全身。鼓胀每有肝病病史，是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中、面色苍黄、腹壁有青筋显露；水肿每有心肾病史，乃肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛滥肌肤，面色咣白或晦滞，腹壁无青筋暴露。
八、诊断与鉴别 2．肾病水肿与心病水肿的鉴别 肾病水肿多先从眼睑、颜面开始，继则延及四肢、周身，可伴见腰部酸重，面色咣白等症；心病水肿多从下肢足跗开始，而遍及全身，可伴见心悸，胸闷气促，面青唇紫，脉结代等。
九、辨证论治－要点 1．辨别阴水和阳水 ***** 1．辨别阴水和阳水 ***** 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热、口渴，小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。《金匮要略》中的风水、皮水多属此类。 阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累，或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩，大便稀薄，神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。《金匮要略》中的正水、石水多属此类。 阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可互相转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，也可急则治其标，先按阳水论治。
九、辨证论治－要点 2．辨别外感和内伤 外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证。内伤多由内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，损伤正气所致。外感多实，内伤多虚，但外感日久不愈，也可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。
九、辨证论治－治则 水肿的治疗，《内经》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈垄”三条基本原则，对后世影响深远，一直沿用至今，但又有所补充和发展，兹归纳如下： 1．上下异治 上半身肿甚，以发汗为主；下半身肿甚，以利小便为主。 2．阴阳分治 阳水表现为表、热、实证，可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主。阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。 3．如经一般常法治疗不应，或有瘀血征象者，可参合应用活血化瘀法。
九、辨证论治－分证论治 阳水 1．风水泛滥 主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感、风热证或风寒证。 兼次症：多有恶寒，发热，肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛。偏于风寒者，兼恶寒，哮喘。 舌象：偏于风寒者，舌苔薄白；偏于风热者，舌质红。 脉象：偏于风寒者，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，脉浮滑数，如水肿较甚，亦可见沉脉。
九、辨证论治－分证论治 治法：散风清热，宣肺行水。 治法：散风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤加减。方中麻黄散风宣肺，兼能利水退肿，生石膏清肺泄热，白术健脾利水，使肺气宣通，水湿下行，则风水自退。甘草、生姜、大枣调和营卫。可加车前子、石苇、茅根、茯苓、泽泻以增强利尿的力量；如咽喉红肿疼痛，可去生姜、大枣，加板蓝根、蒲公英、连翘以清热解毒；如热重伤阴，口干、舌质红，可加生地、玄参以养阴清热；若风寒偏盛，可去石膏，加苏叶、防风以疏风散寒解表；若见有血尿，可加小蓟草、荠菜花、茅根等以清热止血；若见喘咳，可加杏仁、前胡，甚则加桑白皮、葶苈子以泻肺平喘行水。 汗出恶风，卫阳已虚，用防己黄芪汤加味，助卫行水。 表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
九、辨证论治－分证论治 2．湿毒浸淫 主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。 兼次症：恶风发热。 舌象：舌质红，苔薄黄。 2．湿毒浸淫 主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。 兼次症：恶风发热。 舌象：舌质红，苔薄黄。 脉象：浮数或滑数。
九、辨证论治－分证论治 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前者方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿。后者方中以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白藓皮、地肤子；若血热盛而红肿者，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。
九、辨证论治－分证论治 3．水湿浸渍 主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。 兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。 3．水湿浸渍 主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。 兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。 舌象：苔白腻。 脉象：沉缓。
九、辨证论治－分证论治 治法：健脾化湿，通阳利水。 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮散合胃苓汤。前者方中以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水。后者方中以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。
九、辨证论治－分证论治 4．湿热壅盛 主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。 兼次症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。 舌象：苔黄腻。 4．湿热壅盛 主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。 兼次症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。 舌象：苔黄腻。 脉象：沉数或濡数。
九、辨证论治－分证论治 治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子加减。本方能攻逐水湿，分治表里水气，使蓄积之水，从二便排除，水 去热清，则肿势可退。方中用商陆通利二便，佐槟榔、大腹皮以行气导水；茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆利水，使在里之水从二便下行；羌活、秦艽疏风透表，使在表之水从汗外泄。 若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。
若肿势严重，兼气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。 若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。此时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治当兼顾，可用《伤寒论》猪苓汤。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。若湿热之邪，下注膀胱，伤及血络，可见尿痛、尿血等症，酌加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等药。
九、辨证论治－分证论治 阴水 1．脾阳虚衰 主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。 兼次症：神倦肢冷，脘腹胀闷。 舌象：舌质淡，苔白腻或白滑。 脉象：沉缓或沉弱。
九、辨证论治－分证论治 治法：温运脾阳，以利水湿。 治法：温运脾阳，以利水湿。 方药：实脾饮，方中干姜、附子、草果温阳散寒，白术、茯苓、炙甘草、姜枣健脾补气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴理气，气行则水行。如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。 本证与水湿浸渍的区别，彼是水邪盛导致中阳不运的水肿，此是脾阳不振导致水湿不运的水肿，治当区别邪正的主次轻重。
九、辨证论治－分证论治 2．肾阳衰微 ， 主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，心悸、气促、腰部冷痛酸重。 2．肾阳衰微 ， 主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，心悸、气促、腰部冷痛酸重。 兼次症：四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞。 舌象：舌质淡，体胖，苔白。 脉象：沉细或沉迟无力。
九、辨证论治－分证论治 治法：温肾助阳，化气行水。 治法：温肾助阳，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。故用六味地黄丸以滋补肾阴，用桂枝、附子温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气，用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便，生姜温散水寒之气，白芍调和营阴，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。
九、辨证论治－分证论治 本证常与脾阳虚衰证同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥。因此健脾与温肾两法同时并进，但需区别脾肾的轻重主次，施治当有所侧重。 如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此时可按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。 病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，又可出现肾阴虚为主的病证。如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，舌红，脉细弱等。治宜滋丰I、肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻、茯苓等。
九、辨证论治－分证论治 若肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚者，症见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等。治当育阴潜阳，也可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲等。若’肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降而见神倦欲睡，泛恶，甚至口有尿味，病情严重，宜附子合制大黄、黄连、半夏以解毒降浊。 此外，对于水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意。如《医门法律·胀病诸方》载用当归、大黄、桂心、赤芍等药。近年临床上常用益母草、泽兰叶、桃仁、红花等。实践证明有加强利尿消肿的效果。
十、转归预后 凡水肿初起不久，或由于摄养不足引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。若肿势较甚，症见唇黑，缺盆平，脐突，足下平，背平或见心悸，唇绀，气急喘促不能平卧，甚至尿闭，下血，均属病情危重。如久病正气衰竭，浊邪上泛，肝风内动，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。
十一、预防及护理 水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟、酒等刺激性物品。若因摄养不足者，不必过于强调忌盐，此外，尚须注意摄生，起居有时，预防感冒，不宜过度疲劳，尤应节制房事，以防斫伤真元。
病例 刘某，男，40岁，农民，2000--8--15初诊。 5年前淋雨后发热并出现眼睑及下肢水肿，请当地一位中医以口服中药汤剂治疗后好转，但并未痊愈，水肿时有发生，3天前由于劳累上症加重而来诊。现症：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，恶心，大便正常。查体：T36．8℃，P90次／分，R18次／分，BPl60／100mmHg，神清，颜面浮肿，心、肺未见异常，肝脾未触及，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音（－），双下肢凹陷性水肿，舌质淡苔白腻，脉沉缓。辅助检查：血常规：正常，尿常规：蛋白(+＋+)，潜血(++)，肝肾功能正常。 要求：给出本病例的诊断、辨证分析、治则、用方、用药。
病例解答 辨病辨证依据：由于淋雨，感受水湿，水湿之邪浸渍肌肤，壅滞不行，故见眼睑及下肢水肿，按之没指；水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常，故小便短少，水湿日增而无出路，横溢肌肤，肿势日甚，按之没指；脾为湿困，阳气不得舒展，故见身重，胸闷，纳呆，恶心。舌质淡苔白腻，脉沉缓为水湿内行之象。 西医诊断依据，1、眼睑及下肢水肿，尿少5年，加重3天。2、血压160／100mmHg。3、尿常规示蛋白(+十＋)，潜血(十十)。
入院诊断： 中医诊断：水肿 阳水 水湿浸渍 西医诊断：慢性肾小球肾炎 治法：健脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤加减 桑白皮10g 陈皮15g 大腹皮10g 茯苓皮log 生姜皮10g 炒白术l5g 苍术log 厚朴log 猪苓15g 泽泻10g 肉桂5g 瞿麦15g