临终关怀 基础护理教研室

临终患者的护理和尸体料理 基础护理教研室

教学目标 识记 理解 能正确陈述临终关怀的基本原则、研究对象和主要内容 能简述对丧亲者心理护理的要点 能用自己的语言解释下列概念：临终、临终关怀、安乐死 能举例说明临终患者的生理变化及护理要点 能正确描述临终关怀的意义

教学目标 理解 运用 能正确提供死亡过程三阶段的主要标志 能鉴别不同尸体现象并说出尸体料理的步骤 能根据临终患者的临床表现，判断其心理反应分期，并提供有效护理措施 能根据所提供病例，拟定一份临终期疼痛患者的护理计划

濒死和死亡的概念 凡是由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终止前的一段时间，称为濒死或临终（termination）；对处于这一阶段的患者所实施的护理即被称为临终护理（terminal care）。 死亡是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的停止。

判断死亡的标准 深昏迷状态，对各种刺激均无反应； 自发运动和呼吸消失，需人工呼吸器维持，且关闭呼吸器3分钟仍无自主呼吸； 各种反射消失； 脑电波平坦，且于24小时后复查仍为平直线。

死亡的分期及各期的临床表现 社会学者把死亡分为社会死亡、知识死亡和生物学死亡 医学则将死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期

死亡的分期及各期的临床表现 濒死期 定义：濒死是临床死亡前短暂存在的一种状态，是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的神经功能尚存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。

濒死期患者的临床表现 循环衰竭 呼吸衰竭 心脏功能： 心血管中枢（—）心音低、脉搏微弱、血压下降 微循环障碍：血液循环迟缓，皮肤苍白、淤血，口唇、指甲灰白或青紫色，四肢、口鼻湿冷。 呼吸衰竭 呼吸中枢（—）呼吸变浅，伴不规则，可有：潮式呼吸，哭泣样呼吸，叹息样呼吸，喉鸣音等。

濒死期患者的临床表现 肌张力或消失 各种反射逐渐消失 意识 淡漠不清昏迷 体温 丘脑下部（—），低温或高温 全身肌肉疲软无力，眼睑不能闭合，瞳孔散大，眼窝深陷，下颌松，大小便失禁 各种反射逐渐消失 意识 淡漠不清昏迷 体温 丘脑下部（—），低温或高温

死亡的分期及各期的临床表现 临床死亡期 定义：此期患者心跳呼吸停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但组织中最低限度的物质代谢仍在继续，患者尚有复活的可能。但时间极短。 本期的主要标志为：A、呼吸停止 B、心跳停止 C、反射性反应消失。 表现为：瞳孔散大固定、对光反应消失、大动脉搏动消失、心电图呈平直线

死亡的分期及各期的临床表现 生物学死亡期 是死亡过程的最后阶段。 此期，自大脑皮层开始，整个神经系统及其它各器官系统的新陈代谢相继停止，整个机体出现不可逆变化，已经不能复活。

早期尸体征象 尸斑（livor mortis）即指死后的皮肤坠积性充血。一般于死后约20~30分钟开始出现红紫色斑点。2~4小时后，出现暗红色斑块、条纹，多在皮肤和身体的最低处，这是由于血液受重力的作用而自然的向低处沉积的结果。 尸冷（algor mortis）即指死亡后体温的丧失，是死亡后最先发生的改变。约6~8小时后，尸体温度接近室温。

早期尸体征象 尸僵（rigor mortis）：通常于死后2小时即开始，6~8小时比较明显，12~16小时时最为明显。肌肉收缩的过程始自不随意肌，之后为随意肌，且由小肌肉到大肌肉，顺序是：下颌头颈躯干上、下肢。24小时后，由于肌肉所有的化学活动消耗怠尽，肌肉又逐渐变软，称为尸僵缓解。 尸体腐烂：常于死后24小时发生，若气温较高，时间会更早，主要是由于酶的作用，使得机体组织发生分解自溶，故须尽早进行尸体料理。

安乐死 安乐死（euthanasia）原意指无痛苦死亡，现在指有意导致一个人的死亡作为提供他的医疗的一部分。具体定义为：患不治之症的患者在濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在本人及其亲属的要求下，经医生认可，停止救治或用人为方式使其无痛苦地快速死亡。其中分主动安乐死（无痛致死术）和被动安乐死。

临终关怀（hospice）的概念 临终关怀指制定一套有组织的医疗方案，以帮助那些暂停于生命旅途最后一站的人，使其了解死亡，进而接受死亡这一事实，同时给家属以精神支持。其重点在于对死亡前患者痛苦的控制和情绪支持，以及对患者家属的心理辅导。 临终关怀是一种特殊卫生保健体系 临终关怀是一门新兴学科

Hospice Care Hospice的原意： House where travelers could stay and rest, esp. one kept by a religious order Home for very poor people in need of food and shelter Hospital for dying people

临终关怀的历史发展 中世纪早期，欧洲的Hospice 本世纪60年代，临终关怀运动的兴起 我国临终关怀的发展 1967年7月，英国伦敦，桑德斯博士（D. C. Saunders）创办“St. Christopher Hospice”（圣·克里斯多福关怀院）。 我国临终关怀的发展 1988年7月，天津医学院，第一个临终关怀研究中心，至今已经有40余家临终关怀医院或病房 1988年10月，上海市，南汇护理院

Hospice Care Hospice的翻译 机构名称 中国大陆——临终关怀 中国台湾——安宁照顾 中国香港——善终服务 临终关怀院 老人医院 宁养院

临终关怀的目的 以整个人为对象： 生理上解除肉体的痛苦 心理上缓和对死亡的恐惧和不安 社会上使其具有社会成员的自觉，协助其完成社会义务 社会伦理方面，提高患者临终阶段的生命质量，维护人的尊严和帮助患者家属接受并适应“死亡是生命的自然发展过程”这一事实。

临终关怀的意义 符合人类追求高生命质量的客观要求 是社会文明的标志 体现了医护职业道德的崇高 是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程

临终关怀的研究对象和内容 临终关怀的研究对象 临终关怀的研究内容 临终患者及其家属 临终患者的需求及满足 临终患者的全面护理 临终患者家属的需求 死亡的教育 临终关怀的模式 临终关怀的组织管理

临终关怀病房的特色 建立家庭化病房 宽敞明亮的活动室 建立危重病室 适合临终关怀的陪伴制度 家庭式的厨房 特殊的设施

临终关怀的基本原则 护理为主的原则 适度治疗的原则 整体护理的原则 注重心理的原则 伦理关怀的原则

临终的概念 凡是由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，生命活动即将终止前的一段时间，称为临终（termination）；对处于这一阶段的患者所实施的护理即被称为临终护理（terminal care）。

临终护理 是对那些已经失去治愈希望的患者在生命即将结束时所实施的一种积极的综合护理，是临终关怀的重要组成部分。 其目的： 减轻患者痛苦 缓和面对死亡的恐惧和不安 维护患者尊严 提高生命质量 使患者安宁平静迎接死亡

临终患者的生理变化 循环衰竭 呼吸衰竭 胃肠蠕动减少 大小便失禁 肌肉失去张力 感觉变化 体温失常 意识改变

临终患者生理变化的护理 疼痛控制 严密观察 药物控制：（三步阶梯法） 非药物控制 先给予非麻醉性镇痛药，如：阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等； 给予弱麻醉性镇痛药，如：可待因等，与上一类药物合用； 给强予麻醉性镇痛药，如：吗啡、哌替啶加氯丙嗪等，阿片类药物。 非药物控制

临终患者生理变化的护理 营养补充 保持呼吸道通畅 大、小便异常护理 皮肤护理 感觉变化的护理 其他

临终患者的心理反应分期 美国学者Elisabeth Kuble-Ross（伊莉莎白·古乐-罗丝）1969年在“On death and dying”一书中，将临终患者的典型心理反应分为五期

临终患者的心理反应分期 否认期（denial）：不可能，搞错了！ ——四处求医 愤怒期（anger）：为什么！ ——迁怒他人，内心痛苦的宣泄 协议期（bargaining）：如果再给我时间… ——配合医疗护理 抑郁期（depression）：是的，我要死了。 ——悲哀，哭泣，安排后事 接受期（acceptance）：我已经准备好…… ——疲乏，平静

临终患者心理反应的分期护理 否认期——维持适当的希望，运用暗示 愤怒期——忍让克制，安抚疏导 协议期——争取配合，主动关心 抑郁期——鼓励支持，防止自杀，了解患者最关心的事宜 接受期——保证生活质量，多陪伴患者

对患者家属的心理护理 倾听患者家属表达自己的感情，给予安慰和鼓励； 让患者家属参与患者的治疗和护理，争取其对护理活动的支持； 教给患者家属有关的护理知识，提供家属与患者独处的时间； 患者濒死时，尽量让家属离开现场。

尸体料理 目的 使尸体清洁、无渗液 保持尸体姿态良好，维护患者死后的尊严 使尸体易于鉴别 使家属得到安慰，减轻哀痛

尸体料理 用物 治疗盘内备：尸体衣、裤（或尸单）尸体卡3张（填好），血管钳，不脱脂棉球，剪刀绷带，弯盘。有伤口者备换药敷料，按需要备擦洗用具，松节油，棉签。

尸体料理的步骤 填写好尸体卡，备齐用物至床边 劝家属离开。大病房用屏风遮挡，单人病房关好门窗，撤去治疗用物。 放平尸体，使之平卧，仅留一大单或被套遮盖，头下垫枕，防止面部充血发紫及胃内容物流出。 洗脸，闭合眼睑，装上假牙。用不脱脂棉球填塞口、鼻、耳，若有消化道出血或肺部疾患者应塞咽喉部，以免液体外溢。严禁棉花外露。必要时用四头带托起下颌。

尸体料理的步骤 脱去衣裤，依次洗净上肢、胸、腹、背及下肢，棉球填塞肛门、阴道、尿道等孔道，松节油擦净胶布痕迹。 处理伤口、引流管，加棉垫盖好包扎。 穿尸体衣裤，系一尸体卡于手腕部。梳头。 用绷带固定双手于身体两侧，踝部也用绷带固定，注意掩盖，不要外露。

尸体料理的步骤 停尸体于平车上，尸单上别尸体卡，送太平间，第三张尸体卡插于停尸屉外。 与家属清点患者遗物。 填写死亡通知单，一式两份，分别送医务部和住院处。 整理病历，停医嘱，填写死亡时间；按出院办手续。 清洁、消毒病床单位。

注意事项 病员抢救无效，须由医生证实死亡后，方可进行尸体料理。 应在患者死后尽快进行，以免组织损坏或变形。 尸体料理应遵循患者遗嘱或家属意愿，尊重患者的宗教信仰。若患者遗嘱中愿意捐献器官或供尸体解剖，则应尽快安排，并在尸体卡上注明。

注意事项 意外死亡患者，应通知值班领导，并保留现场，待法医验尸，以防引起纠纷。 传染患者尸体，采用隔离技术处理。 贵重物品妥善保管，对急性死亡患者尤须注意，由二人共同清点，贵重物品列清单交护士长保存。 过程中，护士应严肃、认真。注意维护死者的隐私。同时应尽量避免影响其它患者。

丧亲者的心理护理 丧亲者主要是指失去父母、配偶、子女的人，通常又叫做死者家属，多指直系亲属。

丧亲者的心理反应 麻木：表现为麻木迟钝、昏昏沉沉。 对抗：认识到亲人已经死亡的残酷现实，是最痛苦、感情变化最剧烈的阶段。表现为悲哀、怀念、易激、梦幻、思想混乱。 抑郁：冷漠，食欲减退，对事物缺少兴趣。 复原：能控制感情，从悲伤中解脱出来。

美国社会学者Robert 震惊 混乱失调 反复无常 罪恶感 失落与孤独 解脱 重组

丧亲者的心理护理 筛选丧亲者中的高危人群，对其重点帮助，防止意外。一般认为下列情况的人为高危人群： 突然丧亲者 与死者关系密切者 既往无丧亲经历者 年龄14岁以下，65岁以上者，尤其是患心、脑血管疾患者 缺乏社会的有力支持和帮助者，失去经济支柱者 既往有精神或健康问题者 受到亲朋言论、社会及传统风俗习惯等压力者

对丧亲者心理护理的要点 认真倾听他们的诉说，鼓励他们把痛苦的感情尽可能地宣泄出来； 分析早期症状，对他们的身心状况进行全面评估，按悲伤的不同阶段提供护理措施； 讲解有关知识和如何处理死亡事件，帮助他们以积极的方式面对现实； 根据具体对象的情况给予生活的指导、建议，使丧亲者深切感到人世间的情谊； 对丧亲者进行随访。

安乐死和临终关怀 相同：都注重生命的质量和价值，都是医学道德的具体体现。 不同： 安乐死注重死的尊严，而临终关怀注重活的尊严； 安乐死的实施是终止无望的生命，临终关怀则侧重于提高临终患者的生命质量。 安乐死在实践上面临重重困难，而临终关怀则易于被人们接受。