素问·咳论篇第三十八 主讲人 王洪京

【题解】 本篇专论咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。

【目的要求】 1.掌握“五脏六腑皆令人咳”的理论及临床意义。 2.理解咳“聚于胃,关于肺”的病机及临床意义。 3.了解五脏六腑咳的分证要点及咳病的治疗原则。

【原文串讲】 黃帝問曰：肺之令人欬，何也？歧伯對曰：五藏六府皆令人欬，非獨肺也。帝曰：願聞其狀。歧伯曰：皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺（指恣食生冷，伤犯于胃，因手太阴肺脉起于中焦，还循胃口，上膈属肺，故寒饮食所伤之邪沿肺脉入犯于肺，成为肺咳的重要原因之一），則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺欬。五藏各以其時受病（其时，指五脏分别主旺的季节，如肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬。受病，即感受相应的时令之邪而发病），非其時，各傳以與之（非其时，指非肺所主的秋季。此语正对上文“五脏六腑皆令人咳”，是指五脏在各自所主节令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病），人與天地相參，故五藏各以治時（治，主也。治时，即五脏分别所主旺的时令），感於寒則受病，微則為欬，甚者為泄、為痛（咳为肺病症状。泄与痛是指五脏六腑受邪致咳所产生的兼症举例）。乘（趁，顺应 ）秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。

译文：黄帝问道：肺有病为何可以使人发生咳嗽？岐伯回答说：五脏六腑有病，都可以使人咳嗽，不单单是肺。黄帝说：我愿听你详细谈一下。岐伯说：皮毛是肺之所合，外邪侵入人体，首先伤及皮毛，邪气就会侵入皮毛而合肺，使肺受邪（如寒邪）。寒饮寒食入胃，寒气就会沿着手太阴肺经上至于肺。（因为手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈，属肺），导致肺寒，外感之寒与内伤之寒相合伤肺，就会引起肺气不降的咳证。五脏均在其所主的时令受邪发病，如在非肺所主的秋季，则其它四脏先受邪发病，而后再传给肺脏。这是因为人与天地相通应，故五脏均有其所主时令，如果肺感受风寒之邪，病轻时只表现为咳，病重就会传之于其他四脏，而变生泄泻、疼痛等证。在秋季是肺先受邪，在春天是肝先受邪，在夏天是心先受邪，在长夏季是脾先受邪，在冬天是肾先受邪。

帝曰：何以異（区分之意）之？歧伯曰：肺欬之狀，欬而喘息有音，甚則唾血。心欬之狀，欬則心痛，喉中介介如梗狀（形容咽喉部如有物梗之状），甚則咽腫，喉痺。肝欬之狀，欬則兩脇下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠（qu音区）（左右腋下胁肋部）下滿。脾欬之狀，欬則右脇下痛，陰陰（指隐隐疼痛）引肩背，甚則不可以動，動則欬劇。腎欬之狀，欬則腰背相引而痛，甚則欬涎（指稀痰涎沫）。

译文：黄帝说：如何区分五脏六腑咳？岐伯回答说：肺咳的症状，是咳嗽兼有喘息音，甚至咯血。心咳的症状，是咳嗽兼有心痛，咽喉部如有物梗塞，甚至咽喉红肿。肝咳的症状，是咳 嗽时两胁下疼痛，甚至不能转身，转动则两胁部胀满。脾咳的症状，是咳则右胁下疼痛，隐 痛牵引肩背部，严重的不能活动，一活动则疼痛加剧。肾咳的症状，是咳嗽兼有腰背部牵引 作痛，甚至咳吐稀涎。

帝曰：六府之欬奈何？安所受病？歧伯曰：五藏之久欬，乃移於六府（移，蔓延传变之意。五脏咳久则进一步传于相合之腑）。脾欬不已，則胃受之，胃欬之狀，欬而嘔，嘔甚則長蟲（即蛔虫）出。肝欬不已，則膽受之，膽欬之狀，欬嘔膽汁。肺欬不已，則大腸受之，大腸欬狀，欬而遺失（矢，通屎。遗矢，即大便失禁）。心欬不已則小腸受之，小腸欬狀，欬而失氣（俗称放屁，亦称矢气），氣與欬俱失。腎欬不已，則膀胱受之，膀胱欬狀，欬而遺溺。

译文：黄帝问：六腑咳的症状是什么？是从何处受邪发病的？岐伯回答说：五脏咳久而不愈，就会传之于六腑而为六腑咳。脾咳久而不愈，则传之于胃，胃咳的症状，是咳而呕吐，呕吐 剧烈时有蛔虫吐出。肝咳久而不愈，则传之于胆，胆咳的症状，是咳嗽时呕吐胆汁。肺咳久 而不愈，则传之于大肠，大肠咳的症状，是咳嗽时兼有大便遗失。心咳久而不愈，则传之于 小肠，小肠咳的症状，是咳嗽时兼有失气。肾咳久而不愈，则传之于膀胱，膀胱咳的症状， 是咳嗽时兼有小便遗失。

久欬不已（泛指以上诸咳而言。盖三焦总司一身之气化功能，故久咳不已，皆可传于三焦），則三焦受之，三焦欬狀，欬而腹滿，不欲食飲。此皆聚於胃，關於肺（此，指上文所言五脏六腑之咳，胃，代指中焦脾胃。此皆聚于胃，指五脏六腑之咳，最终皆会传之于脾胃，使脾胃运行功能失常而化生痰饮；关于肺，指痰饮上犯于肺，而使咳证加剧），使人多涕唾，而面浮腫氣逆也。帝曰：治之柰何？歧伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經（指五输穴中的输穴、合穴、经穴，是十二经脉分布在四肢肘膝关节以下的一些特定穴位，在主治方面，各有其特殊作用）。帝曰：善。

译文：五脏六腑之咳久而不愈，均会传之于三焦，三焦咳的症状，是 咳嗽兼有腹部胀满，不欲饮食。各种咳证最终均会影响中焦脾胃的功能，以致产生痰饮，痰 饮再上犯于肺，加重咳证，兼使人出现多痰多涕、面目浮肿的症状。黄帝问：怎样治疗咳证？岐伯回答：五脏咳要针刺各自的俞穴，六腑咳要针刺各自的合穴，有面目浮肿的要针刺各自的经穴。黄帝说：好。

【释义】 本篇系统论述了咳的成因、机制、辨证分型、证候表现、传变规律以及针刺治疗原则。

一、咳嗽的病因病机 内外合邪 寒饮停聚 “寒饮食入胃”，其寒邪“从肺脉上至于肺” 外被风寒等邪气所伤 “皮毛先受邪气” “形寒寒饮则伤肺” 《灵柩·邪气脏腑病形》

二、咳与脏腑的关系 1.咳为肺之本病

2.五脏六腑皆令人咳 咳嗽的病变部位 《素问·宣明五气》 “肺为咳” 《素问·阴阳应象大论》：肺“在变动为咳”。 《素问·厥论》“手太阴厥逆，虚满而咳。” 咳不离乎肺，然不止于肺

五藏六府皆令人咳，非独肺也 肺脏先病 五脏六腑先受邪气 五脏六腑 肺咳 五脏六腑咳

五脏各在其时受病→各传于肺→咳 如： 脾虚生痰，上渍于肺（痰湿阻肺） 肝火上冲，气逆犯肺 肾虚水泛，水寒射肺 胃寒停饮，饮邪迫肺

3.聚于胃,关于肺 原指三焦咳,但因三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对慢性久咳病机的说明. *久咳 脏腑功能障碍 水谷不化精微 聚于胃 咳嗽——肺失宣肃 三焦气化失常 津液凝聚成痰 (经肺脉)关于肺 多涕唾——脾胃运化失常 面浮肿气逆——三焦气化失常 反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，可视之为临床辨治咳嗽的纲领。

咳嗽与胃的关系 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强--后天之本，五脏六腑濡养 其一，胃(脾)为五脏六腑之海--抗病力 其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”—经络 其三，脾为生痰之源—痰 肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽 对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重治胃(脾)。 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强--后天之本，五脏六腑濡养

“聚于胃，关于肺”的意义 ①含义：痰饮困聚脾胃，上渍于肺的病机，是久咳不已的总结语。五脏六腑皆令人咳，但以肺胃两脏关系最为密切。 张介宾注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之侯也，阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆”。

②意义 该句成为后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”理论的渊源，为临床辨治咳病提供重要参考。本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺（或伴有浮肿）的咳证、痰饮的治疗颇有启发。 咳嗽其治可在肺，也可在胃，培土可以生金。

③“聚于胃,关于肺”临床治疗用药举例 生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；细辛温肺散寒；半夏降逆和胃，燥湿化痰；五味子酸收而敛肺气。 如《金匮要略》治饮方剂中，诸如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等，虽有寒热加减，但总不放弃姜、辛、五味、夏。 生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；细辛温肺散寒；半夏降逆和胃，燥湿化痰；五味子酸收而敛肺气。 此即治肺胃之咳的例证。

再如吴达在《医学求是·咳嗽详求论》中说：“有脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色鲜明，重则背寒，是证当治饮，不当治咳”，方选苓桂术甘汤： 白术燥脾湿 土燥则阳旺，脾土得运， 茯苓淡渗脾湿 为胃行其津液； 桂枝通经疏达，肝脾气升而胃气必顺降； 炙甘草和胃生津。 胃降则肺气亦降，不治咳而咳自愈。

“五藏各以其时受病” “乘秋则肺先受邪， 乘春则肝先受之……”， 三、咳与四时气候的关系 “五藏各以其时受病” “乘秋则肺先受邪， 乘春则肝先受之……”， 五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪 肺 咳病 五脏对相应季节时邪的易感性， 也反映出《内经》四时五脏发病观。 林佩琴《类证治裁》

四、咳嗽的五脏六腑分证

（一）五脏咳 1.心咳 主症：咳则心痛，喉中如有物梗塞，甚则咽喉肿痛。 病机：心气横逆，相干于肺 治法：清心火，降肺气 方药：桔梗汤之类

2.肝咳 主症：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转动则胁满。 病机：肝火上冲，气逆犯肺 治法：疏肝理气 方药：小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减。

3.脾咳 主症：咳则右胁下痛，痛隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。 病机：脾湿上犯，痰湿阻肺 治法：健脾化痰，宣肺止咳 方药：六君子汤，酌加枳壳、杏仁、前胡之类。

4.肾咳 主症：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 病机：肾虚水犯，水寒射肺 治法：温阳化饮，降浊宣肺 方药：苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细辛、半夏、五味子之类。

5.肺咳 主症：咳嗽喘息有音，甚至唾血 病机： 风寒犯皮毛，邪从外入肺 内伤生冷饮食，胃中寒气从肺脉上犯 两寒相感，外内合邪→肺失宣降，肺气上逆→咳

（二）六腑咳 1.胃咳：脾咳不已，胃受之，咳而呕，甚则吐蛔。 2.胆咳：肝咳不已，胆受之，咳呕胆汁。 3.大肠咳：肺咳不已，大肠受之，咳而遗矢（屎） 4.小肠咳：心咳不已，小肠受之，咳而矢气，气与咳俱失。

5.膀胱咳：肾咳不已，膀胱受之，咳而遗溺。 6.三焦咳：久咳不已，三焦受之，咳而腹满，不欲饮食。

（三）五脏六腑咳的临床特点 与该脏腑受邪后功能活动障碍有关； 与该脏腑经脉气血运行障碍有关。 先是本经受邪，出现本经部位拘急疼痛等症，继而影响到肺，使肺气上逆而为咳。

五、咳病的治疗 * 五脏咳:针治其俞(俞为气血所注,治其注入之邪) * 六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪) 基本精神:辨证论治. * 六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪) 基本精神:辨证论治. * 咳而浮肿:针治其经(经为气血所行,疏通经气, 调畅气机) 基本精神:辨证论治.

五输穴： 指井、荥、输、经、合五处分布于四肢肘膝关节以下的特定穴位。

（一）五脏咳取五脏输穴治疗： 心咳：神门 脾咳：太白 肝咳：太冲 肺咳：太渊 肾咳：太溪

（二）六腑咳取六腑合穴治疗： 大肠咳：曲池 小肠咳：小海 胃咳：足三里 胆咳：阳陵泉 三焦咳：天井 膀胱咳：委中

（三）咳而多痰，浮肿者取十二经经穴 肺经：经渠 大肠经：阳溪 脾经：商丘 胃经：解溪 心经：灵道 小肠经：阳谷 肝经：中封 胆经：阳辅 肾经：复溜 膀胱经：昆仑 心包经：间使 三焦经：支沟

（四）咳证的临床治疗要点 1.治咳不离于肺 咳的基本病机为肺失宣降，肺气上逆，故治咳以通宣理肺、使肺气和利为要。无论新咳久咳，实证虚证，治本治标，最终目的都是使肺气宣降正常，肺气通利。 治肺咳法：宣肺、降肺、清肺、泻肺、润肺、温肺、补肺、敛肺。

宣肺：以辛散之品宣散肺气，方如通宣理肺丸、麻黄汤、三拗汤。 降肺：以苏子、半夏、款冬等药肃降肺气，方如苏子降气汤、定喘汤。 清肺：以清化之品清解肺热，方如麻杏石甘汤、清肺饮、清气化痰丸。 泻肺：以清热滑痰行水之品泻肺之痰热，方如泻白散、葶苈大枣泻肺汤。

2.治咳不止于肺 肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，故其他脏腑病变均会波及于肺，使肺气上逆而为咳。

五脏咳治法 脾虚生痰，上渍于肺或胃寒停饮，饮邪迫肺——培土生金法（方见前述） 肾虚水泛，水寒射肺——温肾化饮（方见前述） 肾虚失摄，肺肾俱虚——金水相生法（方如六味地黄丸、生脉散、金水二君煎） 肝火上冲，气逆犯肺——佐金平木法（方如左金丸、黛蛤散）

六腑咳治法 胃咳：和胃降逆，宣肺化痰——平胃散、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、乌梅丸等合方加减。 胆咳：清胆益气，肃肺止咳——温胆汤（实证）或十味温胆汤（虚证）加减。 膀胱咳：止咳益肺，补肾固摄——治咳方药加菟丝子、缩泉丸、六味地黄丸之类加减。

小肠咳、大肠咳：调理肺气，益气升提固摄——治咳方药加参、芪、升麻、乌梅、五味子等加减。 三焦咳：久咳者，要辨证论治。

《类证治裁》四时用药治咳举例： 春咳，木气生——治宜兼降：前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属； 夏咳，火气炎——治宜兼凉：沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属； 秋咳，燥气乘金——治宜清润：玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属； 冬咳，风寒侵肺——治宜温散：苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。

病 案 胡某，女，60岁。咳嗽20余天，服止咳糖浆、甘草片等药物无效。咳而少痰，两胁胀痛，口干苦心烦、嗳气多，胃脘不舒，二便尚调，脉弦滑，舌苔微黄。辨证为肝热咳嗽。治以舒肝清热，宣肺止咳。以黛哈散加味。

处方：黛哈散12g（布包），栀子10g，黄芩10g，木瓜10g，龙胆草10g，浙贝母10g，杏仁10g，天花粉12g，赤芍药12g，青皮8g，生甘草10g。5剂，水煎服。 按语：咳而两胁痛是肝咳的典型表现，热久伤津故口干苦心烦，嗳气多、胃脘不舒则是木旺克土的表现。黛哈散为治肝咳的有效方剂，青黛、木瓜配伍善治肝咳之病，因两者均入肝经，青黛咸寒、木瓜酸温，配合无寒温过偏之弊。芍药清热柔肝、天花粉生津止渴，贝母配青皮疏肝和胃，杏仁配贝母止咳，栀子、黄芩、龙胆草清肝经郁热。 （选自《黄帝医术临证切要》）

六、咳嗽的传变规律 1.由其他脏腑病变影响到肺而咳。 2.六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成，病情由单纯变复杂，病势较重。既有气机紊乱（如胆胃之气上逆犯肺），也有气虚不摄及气虚下陷（如肾气下陷）。 3.久咳不已则三焦受之。 三焦总司一身气化，久咳者，气机紊乱，无论虚实都会影响到三焦功能。

谢谢！